L'endoarterectomia carotidea (CEA) è una procedura in cui i depositi di grasso chiamati placche vengono rimossi chirurgicamente dall'interno dell'arteria carotide per prevenire lo sviluppo di ictus. L'intervento può essere raccomandato se vi è evidenza di riduzione del flusso sanguigno a causa di stenosi carotidea (il restringimento delle arterie carotidi) e / o sintomi legati ad un alto rischio di ictus.
SEBASTIAN KAULITZKI / Science Photo Library / Getty ImagesChe cos'è l'endarteriectomia carotidea?
La CEA comporta l'apertura di una delle due arterie carotidi che corrono lungo entrambi i lati della trachea in modo che la placca possa essere rimossa insieme al tessuto sottostante.
Si tratta di un intervento chirurgico a cielo aperto (che coinvolge un bisturi e un'incisione) eseguito in un ospedale come procedura ospedaliera. Può comportare l'anestesia generale per addormentarti completamente o l'anestesia locale con un sedativo per via endovenosa.
La CEA è in genere una procedura programmata, ma a volte viene utilizzata in caso di emergenza quando si verifica un'occlusione acuta improvvisa dell'arteria carotide (blocco).
L'endoarterectomia carotidea è stata eseguita per la prima volta nel 1953. Oggi è una procedura relativamente comune, con oltre 100.000 endoarteriectomie carotidee eseguite ogni anno negli Stati Uniti.
Controindicazioni
Il CEA è un'alternativa all'angioplastica carotidea e allo stenting (CAS), una procedura minimamente invasiva in cui uno stent viene posizionato nell'arteria carotide per aumentare il flusso sanguigno.
Il CAS è stato introdotto negli anni '80 e da allora c'è stata una rivalutazione in corso dell'adeguatezza del CEA da parte dell'American College of Cardiology (ACC), dell'American Heart Association (AHA), dell'American Stroke Association (ASA), tra gli altri.
Dato che la CAS è minimamente invasiva, ugualmente efficace e associata a minori complicazioni gravi, le linee guida odierne hanno posto maggiori limitazioni su quando la CEA dovrebbe e non dovrebbe essere utilizzata.
Tra le controindicazioni assolute per CEA:
- Storia precedente di ictus grave: le persone che hanno subito un ictus grave e devastante con un recupero minimo o un livello di coscienza significativamente alterato non dovrebbero sottoporsi a CEA. Ciò è particolarmente vero se l'arteria bloccata serve il lato del cervello che ha subito l'ictus precedente.
- Non idoneo alla chirurgia: le persone che sono molto malate e altrimenti non idonee alla chirurgia non dovrebbero sottoporsi a CEA; Il CAS dovrebbe invece essere perseguito come opzione di trattamento.
Tra le relative controindicazioni per CEA:
- Rischio di danno: la CEA non deve essere eseguita se qualcuno ha una condizione medica che può aumentare sostanzialmente il rischio di complicazioni o morte. Ciò include le persone in dialisi o coloro che hanno avuto una precedente radioterapia al collo.
- Occlusione cronica dell'arteria carotide totale: la CEA può essere evitata se l'arteria carotide è completamente bloccata. Con un'occlusione completa dell'arteria, è probabile che sia stato stabilito il flusso sanguigno collaterale (quando il corpo sviluppa percorsi alternativi per il passaggio del sangue). Il ripristino della circolazione potrebbe non essere necessario e non avere successo.
In entrambi i casi, i benefici e i rischi del CEA devono essere valutati caso per caso.
L'età avanzata, da sola, non è una controindicazione per l'endoarteriectomia carotidea.
Potenziali rischi
Come per tutti gli interventi chirurgici, il CEA presenta alcuni rischi. Il principale tra questi è il rischio di ictus, infarto e una condizione nota come sindrome da iperperfusione.
- Ictus: il CEA può, in rare occasioni, causare il distacco di un frammento di placca. Questo può quindi viaggiare al cervello e causare un grave blocco. Il rischio che ciò si verifichi è relativamente basso, si aggira intorno al 6% per le persone con sintomi evidenti di ostruzione arteriosa (come mancanza di respiro e vertigini da sforzo) e al 3% per quelli senza.
- Attacco di cuore: l'infarto del miocardio è un'altra possibile complicanza della CEA, sebbene il rischio possa variare in modo significativo, da un minimo dell'1% a un massimo del 26%, in base ai fattori di rischio di una persona per un attacco.
- Sindrome da iperperfusione: la sindrome da iperperfusione è un'altra complicanza potenzialmente pericolosa della CEA. Quando una parte del cervello è stata privata del flusso sanguigno per un lungo periodo, potrebbe perdere la sua capacità di regolare correttamente il flusso sanguigno attraverso il cervello. Dopo aver subito CEA, l'improvviso afflusso di sangue può esercitare un'estrema pressione sul cervello, manifestandosi con sintomi neurologici come forte mal di testa, confusione, visione offuscata, convulsioni e coma. I sintomi della sindrome da iperperfusione spesso imitano quelli dell'ictus.
Rischi di CEA vs. CAS
Sebbene gli studi abbiano da tempo dimostrato che infarto e ictus postoperatori sono ugualmente probabili con entrambe le procedure, il rischio di morte sembra essere significativamente più alto se una persona ha un attacco di cuore dopo aver subito CEA rispetto a CAS.
Infatti, secondo uno studio del 2011 pubblicato sulla rivistaCircolazione, le persone che si sottopongono a CEA hanno un rischio di morte 3,5 volte maggiore a causa di un attacco di cuore rispetto a quelle che si sottopongono a CAS. Le persone che si sottopongono a CEA hanno anche maggiori probabilità di aver bisogno di un intervento chirurgico di revisione in futuro.
Scopo dell'endarteriectomia carotidea
L'endoarterectomia carotidea viene utilizzata quando una persona è ad alto rischio di ictus a causa dell'aterosclerosi (l'accumulo di placca) nell'arteria carotide. Sebbene la procedura possa aiutare a prevenire l'ictus, non è né usata per curare l'ictus né considerata una "cura". L'arteria carotide può bloccarsi nuovamente dopo l'intervento se la causa sottostante, come l'ipertensione, non è adeguatamente controllata.
La CEA può essere utilizzata se una persona ha sintomi di stenosi carotidea (come mancanza di respiro, svenimento durante l'attività, dolori al petto o palpitazioni) o ha avuto un attacco ischemico transitorio (TIA o "mini-ictus") negli ultimi sei mesi .
Il CEA viene talvolta utilizzato anche nelle persone che sono asintomatiche se hanno un blocco significativo dell'arteria carotide negli studi di imaging.
Le indicazioni per CEA sono cambiate negli ultimi anni a causa del maggiore utilizzo di CAS. Anche tra le autorità sanitarie, rimane una considerevole controversia su quando i benefici del CEA superano i rischi.
Secondo le linee guida emesse da AHA e ASA, l'endoarterectomia carotidea può essere indicata nei seguenti gruppi:
- Pazienti sintomatici con stenosi carotidea di grado elevato (riduzione di oltre il 70% delle dimensioni dell'arteria interna)
- Pazienti sintomatici con stenosi carotidea di grado moderato (riduzione tra il 50% e il 69%) se sono a basso rischio (sotto il 6%) di complicanze chirurgiche e anestetiche
- Pazienti che hanno avuto uno o più TIA entro sei mesi con stenosi di grado moderato
Nelle persone asintomatiche, la CEA può essere presa in considerazione se la persona ha un basso rischio di complicanze chirurgiche (meno del 6%) e una riduzione di oltre il 60% delle dimensioni dell'arteria carotide interna.
Per tutti gli altri individui, l'ACC, l'AHA e l'ASA raccomandano il CSA come alternativa appropriata, in particolare se l'anatomia del collo non è favorevole alla chirurgia.
Valutazione preoperatoria
Per accertare se il CEA è appropriato, un medico dovrà prima misurare il grado di stenosi carotidea. Le persone con stenosi di grado moderato dovranno anche sottoporsi a una valutazione del rischio per determinare se sono candidati ragionevoli per un intervento chirurgico.
Il grado di stenosi carotidea può essere valutato in due modi:
- Studi di imaging non invasivo: la stenosi carotidea può essere misurata indirettamente utilizzando tecniche di imaging come l'ecografia carotidea, l'angiografia con tomografia computerizzata (TC) o l'angiografia con risonanza magnetica (RM).
- Angiografia con catetere: nota anche come angiografia carotidea, questa procedura minimamente invasiva prevede l'inserimento di un tubo nell'arteria attraverso un'incisione nella pelle. Viene quindi iniettato un colorante per visualizzare il flusso di sangue dall'arteria carotide al cervello su un monitor a raggi X dal vivo. L'angiografia con catetere è considerata il gold standard nell'imaging vascolare.
Per valutare il rischio individuale di complicanze di una persona, i medici useranno comunemente l'indice di rischio cardiaco rivisto (chiamato anche indice di Goldman modificato) utilizzato da ACC e AHA. Ottiene un punto ciascuno per:
- Una storia di interventi chirurgici ad alto rischio
- Una storia di infarto
- Una storia di insufficienza cardiaca congestizia, edema polmonare e condizioni simili
- Una storia di ictus o TIA
- L'uso preoperatorio dell'insulina
- Livelli di creatinina sierica preoperatoria superiori a 2,0 mg / dL
I punti vengono conteggiati e il punteggio finale (che può variare da 0 a 6) viene utilizzato per determinare se i benefici dell'intervento superano i rischi.
Un punteggio dell'Indice di rischio cardiaco rivisto superiore a 2 è considerato indicativo di alto rischio (6% o più), mentre qualsiasi valore inferiore a 2 è considerato a basso rischio (inferiore a 6%).
Come preparare
Se si raccomanda il CEA, incontrerai un chirurgo vascolare per rivedere i risultati delle valutazioni preoperatorie e discutere le specifiche della tua procedura. Ti verranno anche fornite istruzioni su cosa fare per prepararti all'intervento.
Posizione
Le endoarteriectomie carotidee vengono eseguite nella sala operatoria di un ospedale. La sala operatoria sarà attrezzata con una macchina per anestesia, un ventilatore meccanico, una macchina per l'elettrocardiogramma (ECG) per monitorare la frequenza cardiaca, un pulsossimetro per monitorare l'ossigeno nel sangue e un "carrello di emergenza" da utilizzare in caso di emergenza cardiovascolare .
La CEA è una procedura ospedaliera che tipicamente prevede una degenza ospedaliera di uno o due giorni. Fatti accompagnare a casa da un amico o un familiare quando verrai rilasciato. Per quanto tu possa sentirti bene dopo la tua degenza in ospedale, l'endoarterectomia carotidea è ancora un intervento chirurgico e richiede un periodo di recupero prima di poter guidare un veicolo in sicurezza.
Cibo e bevande
Dovrai smettere di mangiare a mezzanotte la sera prima dell'intervento. La mattina del, puoi bere qualche sorso di acqua naturale per prendere i farmaci approvati dal tuo medico. Entro quattro ore dall'intervento, non prendere nulla per bocca, inclusi gomme da masticare, mentine per l'alito o scaglie di ghiaccio.
Farmaci
Dovrai interrompere l'assunzione di alcuni farmaci che promuovono il sanguinamento da una a una settimana prima dell'intervento. Potrebbe essere necessario sospendere temporaneamente anche altri farmaci che influenzano la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca o il ritmo cardiaco.
Per evitare complicazioni, informa il tuo medico di eventuali farmaci che prendi, inclusi farmaci da prescrizione, da banco, a base di erbe, nutrizionali o ricreativi.
Cosa portare
Prepara tutto ciò di cui potresti aver bisogno durante questo periodo, inclusi articoli da toeletta, farmaci cronici e così via. Puoi portare pigiama, vestaglia, calzini e un paio di pantofole da indossare mentre sei in ospedale. Per il tuo ritorno a casa, metti in valigia un vestito comodo con una camicia che si chiuda con bottoni o zip, piuttosto che un pullover, poiché avrai punti e bende sul collo.
Lascia gli oggetti di valore a casa. Sarà necessario rimuovere contatti, posticci, apparecchi acustici, protesi e piercing alla bocca e alla lingua prima dell'intervento. Se non ti servono durante la degenza in ospedale, lasciali anche a casa.
Dovrai portare la tua patente di guida o qualche altra forma di carta d'identità oltre alla tessera assicurativa. Potrebbe anche essere necessario portare una forma di pagamento approvata se i costi di copay o coassicurazione devono essere pagati in anticipo.
Cosa aspettarsi il giorno dell'intervento
La mattina dell'intervento, ti verrà chiesto di lavarti con un detergente chirurgico per la pelle per aiutare a rimuovere i batteri nocivi. Dopo la doccia, non applicare trucco, lozioni, unguenti o profumi.
La maggior parte delle endoarterectomie carotidee vengono eseguite al mattino. Cerca di arrivare 15-30 minuti prima dell'orario di ingresso previsto per compilare i moduli e compensare eventuali ritardi nel check-in.
Dopo esserti registrato e aver firmato i necessari moduli di consenso, vieni accompagnato nella tua stanza d'ospedale o in una sala d'attesa da un'infermiera, che inizierà a prepararti per l'intervento.
Prima dell'intervento
Ti verrà chiesto di cambiarti i vestiti e indossare un camice da ospedale. L'infermiera eseguirà procedure preoperatorie standard, tra cui:
- Segni vitali: l'infermiera misurerà la pressione sanguigna, la temperatura e la frequenza cardiaca e registrerà il peso e l'altezza per calcolare le dosi dei farmaci.
- Esami del sangue: questo può includere un esame emocromocitometrico completo (CBC), un pannello metabolico completo (CMP) e gas del sangue arterioso (ABG) per controllare la chimica del sangue.
- ECG: gli elettrodi adesivi verranno posizionati sul torace per il collegamento alla macchina ECG per monitorare la frequenza cardiaca.
- Pulsossimetro: un pulsossimetro è fissato al dito per monitorare i livelli di saturazione dell'ossigeno nel sangue durante l'intervento.
- Catetere endovenoso: un catetere endovenoso (IV) viene inserito in una vena del braccio per fornire anestesia, farmaci e liquidi.
- Elettroencefalogramma: un cappuccio di plastica con elettrodi può essere posizionato sulla testa per il collegamento a una macchina per l'elettroencefalogramma (EEG). Questo può monitorare il funzionamento anormale del cervello negli individui ad alto rischio.
Se il tuo collo è peloso, la tua infermiera dovrà raderti. È meglio non radere la zona da soli poiché la stoppia potrebbe crescere tra il momento in cui ti radi e il momento in cui ti prepari per l'intervento chirurgico.
Durante la chirurgia
Una volta preparati e portati in sala operatoria, ti verrà somministrata l'anestesia locale o l'anestesia generale. Nessuno dei due ha dimostrato di essere migliore dell'altro per interventi come questi. Un anestesista sarà lì per somministrare qualsiasi forma venga scelta.
- Se viene utilizzata l'anestesia locale, verranno somministrate iniezioni per intorpidire il sito chirurgico. Viene tipicamente somministrato con la cura dell'anestesia monitorata (MAC), una forma di sedazione endovenosa che induce il "sonno crepuscolare".
- Se viene utilizzata l'anestesia generale, viene erogata direttamente attraverso la linea IV per addormentarti completamente.
Una volta che sei stato anestetizzato e coperto con fogli sterili, il chirurgo eseguirà un'incisione da 2 a 4 pollici sul collo per accedere all'arteria carotide. L'arteria stessa viene quindi bloccata in punti diversi per impedirne il sanguinamento durante la procedura.
A seconda del grado di ostruzione, il chirurgo può decidere di posizionare uno shunt temporaneo per mantenere un adeguato flusso sanguigno al cervello. (Uno shunt è semplicemente un piccolo tubo di plastica che devia il sangue attorno alla sezione dell'arteria su cui viene operato.)
Per rimuovere la placca accumulata, il chirurgo esegue prima un taglio longitudinale (longitudinale) sull'arteria e utilizza i divaricatori per mantenere aperta l'incisione. La placca carotidea viene quindi esposta e rimossa chirurgicamente, insieme allo strato di tessuto sottostante chiamato tunica intima.
Successivamente, l'interno del recipiente viene lavato con una soluzione salina e controllato per assicurarsi che tutti i detriti siano stati rimossi.
Una volta che la nave è stata cucita, lo shunt e i morsetti vengono rimossi. Se non c'è sanguinamento, il chirurgo chiude l'incisione cutanea con punti di sutura e fascia il sito dell'incisione.
Dopo l'intervento
Dopo l'intervento, vieni trasportato nell'unità di cura post-anestesia (PACU) e monitorato fino a quando non sei completamente sveglio. Per le procedure che coinvolgono MAC, potrebbero essere necessari dai 10 ai 15 minuti. Per l'anestesia generale, possono essere necessari fino a 45 minuti.
Una volta che i tuoi segni vitali si sono normalizzati e non ci sono segni di complicazioni, sei portato nella tua stanza d'ospedale.
La durata della degenza ospedaliera dipende in gran parte dall'età, dallo stato di salute generale e dai fattori di rischio cardiovascolare. Il ricovero per questa procedura è richiesto specificamente per monitorare eventuali complicazioni postoperatorie che possono verificarsi, inclusi infarto o ictus. Se si verifica un tale evento, è meglio che lo faccia in ospedale dove può essere trattato in modo aggressivo.
Gli analgesici vengono forniti durante il soggiorno, se necessario. Sei incoraggiato a camminare il prima possibile per migliorare la circolazione sanguigna e ridurre il rischio di coaguli di sangue.
Una volta che il chirurgo è ragionevolmente sicuro che non ci sono complicazioni postoperatorie immediate, vieni rilasciato per recuperare a casa.
Recupero
Durante questo periodo, ti verrà consigliato di riposare e limitare l'attività fisica per la prossima settimana o due. Idealmente, un amico o un familiare rimarrà con te per almeno i primi giorni per aiutarti e monitorare eventuali segni di problemi. Non guidare fino a quando il medico non ti dà l'OK.
Per i primi 5-7 giorni, dovrai cambiare la medicazione sulla ferita ogni giorno, pulendola con l'antisettico appropriato prima di coprirla con una nuova medicazione. Non utilizzare alcol denaturato, perossido di idrogeno o iodio, che possono danneggiare i tessuti e rallentare la guarigione.
L'infezione è rara ma può verificarsi, di solito se le istruzioni per la cura non vengono rispettate.
Quando chiamare il medico o andare al pronto soccorso
Chiama immediatamente il tuo chirurgo se manifesti qualsiasi possibile segno di una grave infezione postoperatoria, che richiede un trattamento immediato. Questi includono:
- Dolore eccessivo
- Arrossamento
- Rigonfiamento,
- Drenaggio dall'incisione
- Febbre alta o brividi
Se si sviluppa un forte mal di testa nei giorni successivi all'intervento, rivolgersi immediatamente a cure di emergenza. Non ritardare. Questo può essere un segno di ictus o sindrome da iperperfusione, l'ultima delle quali può portare a convulsioni o coma se non trattata.
La maggior parte delle persone sottoposte a CEA può tornare alle normali attività entro due o tre settimane. L'incisione sul collo può richiedere fino a tre mesi per guarire completamente e in genere svanirà in una linea sottile se adeguatamente curata.
Assistenza di follow-up
Di solito incontrerai il tuo chirurgo entro una o due settimane dall'intervento. Durante la visita, il medico rimuoverà i punti e controllerà se la ferita sta guarendo correttamente. È possibile eseguire un'ecografia carotidea in ufficio per controllare lo stato dell'arteria carotide. Può anche essere ordinata una TAC.
Oltre al tuo chirurgo, saranno programmati appuntamenti di follow-up con il tuo cardiologo o medico generico per affrontare eventuali fattori sottostanti che hanno contribuito alla tua condizione (come ipertensione, colesterolo alto, diabete incontrollato o obesità). A meno che queste condizioni non siano adeguatamente affrontate e trattate, ci sono tutte le possibilità che il blocco arterioso si ripresenti.
Oltre ai farmaci per controllare le condizioni di base, dovrebbe essere fatto ogni sforzo per esercitare regolarmente, seguire una dieta a basso contenuto di grassi e perdere peso se necessario.
Una parola da Verywell
Fino agli anni '90 veniva presa in considerazione l'endoarterectomia carotideailstandard di cura per le persone con grave stenosi carotidea. Sebbene il CEA sia ancora estremamente vantaggioso se usato in modo appropriato, lo stent carotideo è diventato più sicuro ed efficace negli ultimi anni e può essere l'opzione più appropriata in alcuni casi.
Se è stato raccomandato il CEA, chiedi al medico perché è l'opzione migliore rispetto al CAS. In caso di dubbi sulla raccomandazione, o se hai semplicemente bisogno della conferma che è la scelta migliore per te, non esitare a cercare una seconda opzione da un cardiologo qualificato o da un chirurgo vascolare.
.jpg)
.jpg)
