Non si può davvero parlare in modo intelligente del cancro alla prostata senza una conoscenza pratica dell'analisi del sangue del PSA. La maggior parte delle persone ha familiarità con l'uso del PSA per diagnosticare il cancro alla prostata in una fase precoce. Esistono, tuttavia, altri usi importanti per il PSA.
skynesher / Getty ImagesI vari ruoli di PSA
PSA svolge molti ruoli diversi. Il più familiare è per lo screening del cancro. Viene anche utilizzato per mettere in scena uomini a cui è stata diagnosticata di recente. Ad esempio, uomini che lo sonoA basso rischio avere un PSA inferiore a 10.Rischio intermedio gli uomini hanno un PSA da 10 a 20.Alto rischio gli uomini hanno livelli di PSA superiori a 20. Il PSA può essere utilizzato anche per rilevare una ricaduta di cancro dopo un intervento chirurgico o una radioterapia. La malattia ricorrente può comportarsi in modo indolente o può essere in rapida crescita. Ciò che è interessante è che il tasso di aumento del PSA, il tempo necessario per raddoppiare, fornisce una visione profonda di quanto aggressivamente si comporterà il cancro alla prostata in futuro. Il trattamento può quindi variare dall'osservazione alla radioterapia o crioterapia alla terapia di deprivazione del testosterone con Lupron e persino alla chemioterapia.
Monitoraggio del PSA dopo intervento chirurgico o radiazioni
Il PSA è vitale per l'individuazione del cancro alla prostata recidivante dopo un intervento chirurgico o una radioterapia. Normalmente, dopo l'intervento chirurgico, il PSA dovrebbe scendere a un livello non rilevabile. Anche piccoli aumenti del PSA sono un'indicazione di una possibile recidiva del cancro. Dopo la radioterapia, supponendo che la malattia sia stata curata, il PSA rimane generalmente inferiore a 1,0 per un tempo indefinito. Tuttavia, con le radiazioni ci sono delle eccezioni. In primo luogo, i livelli di PSA spesso diminuiscono lentamente dopo le radiazioni, a volte impiegando diversi anni per raggiungere il punto più basso. In secondo luogo, possono verificarsi aumenti temporanei del PSA, specialmente dopo il tipo di radiazione seme-impianto. Gli aumenti non cancerosi del PSA, chiamati "protuberanze del PSA", possono svilupparsi dopo 1-4 anni, creando costernazione sulla possibilità di recidiva del cancro. Si ritiene che l'urto del PSA derivi da una reazione immunitaria ritardata nella prostata. La buona notizia è che un urto del PSA può effettivamente essere associato a tassi di guarigione più elevati. La cattiva notizia è che interpretare erroneamente un bernoccolo come una ricorrenza può spaventare gli uomini (ei loro medici) facendogli iniziare una terapia ormonale non necessaria.
Definizione dei diversi tipi di ricadute
Quando viene confermata una recidiva del cancro, il tasso di raddoppio del PSA indica l'aggressività del tumore. Ad esempio, il PSA che richiede più di 12 mesi per raddoppiare, rappresenta una recidiva di grado molto basso, che potrebbe non richiedere nemmeno un trattamento. D'altra parte, il cancro che richiede meno di tre mesi per raddoppiare si comporta in modo aggressivo. In definitiva, il trattamento per la malattia recidivante è guidato da tre cose: l'originalecategoria di rischio prima di un intervento chirurgico o radioterapia (Basso vs.Intermedio vs.Alto), il tempo di raddoppio del PSA e la posizione del cancro recidivante determinati nel miglior modo possibile dalla scansione o da ciò che un medico esperto di cancro alla prostata ipotizza.
Il tempo di raddoppio del PSA
La selezione del trattamento è fortemente influenzata dal tasso di aumento del PSA. Ad esempio, se il PSA raddoppia in meno di tre mesi (o anche meno di sei mesi), è probabilmente necessario un trattamento combinato aggressivo con Lupron più radiazioni (o criochirurgia negli uomini precedentemente trattati con radiazioni). Se il tasso di raddoppio del PSA è compreso tra sei e 12 mesi, sarebbe ragionevole un approccio di trattamento meno aggressivo con la sola radioterapia, la sola criochirurgia o il Lupron intermittente. Alcuni uomini con una malattia recidivante da PSA hanno una condizione che cresce così lentamente e non è richiesto alcun trattamento. Questo è il caso in cui ci vuole più di un anno perché il PSA raddoppi.
Tempi di raddoppio del PSA da sei a 12 mesi
Che dire delle situazioni "intermedie" in cui la malattia ricorrente sembra essere localizzata alla prostata o alla fossa prostatica, i nodi sono chiari, la categoria di rischio originale era il rischio intermedio e il tempo di raddoppio del PSA è compreso tra sei e 12 mesi? Un uomo con cancro alla prostata dovrebbe sottoporsi a un trattamento locale da solo con radioterapia o crioterapia? E il solo Lupron intermittente? Dovremmo fare radiazioni con un breve ciclo di Lupron? La risposta migliore è che non lo sappiamo davvero. In una situazione come questa, i pazienti dovrebbero familiarizzare con tutti i potenziali effetti collaterali di ciascuna di queste diverse linee di azione. La preferenza personale è una tecnica di selezione perfettamente ragionevole.
Tempi di raddoppio PSA molto rapidi
Un rapido raddoppio del PSA, diciamo tre mesi o meno, è un potente indicatore di una situazione potenzialmente pericolosa per la vita. Anche se le scansioni possono essere chiare, il trattamento dovrebbe essere aggressivo. Anche l'uso di un trattamento non ortodosso può essere giustificato. Potrebbero essere presi in considerazione nuovi agenti come Zytiga o Xtandi. Studi recenti indicano anche che gli uomini hanno una migliore sopravvivenza quando prendono sei cicli di Taxotere insieme a Lupron.
La categoria di rischio originale
In generale, il trattamento dovrebbe essere più aggressivo (consistente in una combinazione di Lupron e radiazione dei linfonodi pelvici) se la categoria di rischio originale eraAlto rischio. Il trattamento dovrebbe orientarsi verso un approccio meno aggressivo - solo crioterapia, sola radioterapia o solo Lupron - se la categoria di rischio originale eraA basso rischio.
Alla ricerca della posizione del cancro
Gli uomini con aumento del PSA dopo l'intervento chirurgico o la radioterapia dovrebbero inizialmente sottoporsi a studi di imaging standard nel tentativo di determinare la posizione del cancro. Sfortunatamente, le scansioni "standard" come la TC e la risonanza magnetica spesso non riescono a rilevare il cancro ricorrente, specialmente se il PSA è inferiore a 10. Scansioni PET migliorate con acetato C11 o colina possono rilevare la posizione della malattia ricorrente con livelli di PSA molto più bassi. Sfortunatamente, queste scansioni PET sono così nuove che la copertura assicurativa potrebbe non essere disponibile.
Le scansioni "standard" comunemente utilizzate sono:
- L'ecografia Color Doppler o la risonanza magnetica multiparametrica possono essere utilizzate per cercare il cancro residuo nella fossa chirurgica dopo l'intervento chirurgico o nella ghiandola prostatica negli uomini precedentemente trattati con radiazioni.
- Le scansioni MRI o TC pelviche vengono utilizzate per verificare la diffusione ai linfonodi pelvici.
- Le scansioni ossee con tecnezio sono il vecchio standard. Le nuove scansioni ossee PET F18, tuttavia, sono preferibili perché possono rilevare tumori molto più piccoli rispetto alle scansioni ossee con tecnezio.
Quando le scansioni non mostrano metastasi dopo l'intervento chirurgico
In generale, gli uomini che lo eranoA basso rischio oRischio intermedio prima dell'intervento chirurgico e che sviluppano un aumento del PSA con un tempo di raddoppio tra sei e 12 mesi avranno tassi di guarigione ragionevolmente buoni con radiazioni di salvataggio alla fossa prostatica. In alternativa, gli uomini che sono nervosi per gli effetti collaterali delle radiazioni possono considerare di sopprimere il PSA con Lupron intermittente somministrato per sei mesi. Gli uomini che hanno tempi di raddoppio più rapidi, sotto i sei mesi, ad esempio, dovrebbero probabilmente ricevere radiazioni ai nodi pelvici combinate con una durata un po 'più lunga di Lupron, diciamo da 12 a 18 mesi. Uomini che lo eranoAlto rischiodovrebbe assolutamente considerare la radiazione dei nodi con 12-18 mesi di Lupron. Potrebbero anche prendere in considerazione l'aggiunta di agenti più potenti come Zytiga, Xtandi o Taxotere.
Quando le scansioni sono chiare dopo le radiazioni
Per un aumento del PSA dopo le radiazioni, uno degli approcci più popolari è il congelamento del cancro residuo nella prostata con la criochirurgia. Questo approccio è diventato ancora più popolare con l'avvento di scansioni migliori che consentono al criochirurgo di farlosotto-selezione una porzione della ghiandola e trattare il cancro con un trattamento focale piuttosto che trattare l'intera prostata. Effetti collaterali confocale la crioterapia è molto più mite rispetto al congelamento dell'intera ghiandola e notevolmente meno tossica rispetto al tentativo di rimuovere chirurgicamente la prostata. La rimozione chirurgica della prostata dopo la radioterapia non dovrebbe quasi mai essere presa in considerazione a causa dei tassi estremamente elevati di incontinenza e impotenza.
Un'altra alternativa in questa situazione è dare Lupron in modo intermittente. Ciò sopprimerà efficacemente la malattia locale e questa è una considerazione ragionevole negli uomini con tempi di raddoppio in sei mesi se la categoria di rischio originale eraA basso rischio oRischio intermedio. Uomini che hanno recidive locali ma che lo erano in origineAlto rischio sono probabilmente meglio serviti da un tentativo aggressivo di curare la malattia con la criochirurgia o l'impianto di semi piuttosto che semplicemente sopprimere la malattia con il Lupron da solo.
Lupron da solo dopo intervento chirurgico o radiazioni quando le scansioni sono chiare
Come suggerito sopra, se le scansioni sono state completate e la posizione della ricaduta sembra essere locale, gli uomini hanno anche la possibilità di trattare la malattia recidivante con Lupron. Il lupron da solo, tuttavia, ha vari effetti collaterali e non è quasi mai curativo. Anche così, il controllo delle malattie per più di dieci anni è comune. Per ridurre gli effetti collaterali, Lupron può essere utilizzato in modo intermittente. Un tipico protocollo intermittente consiste in un trattamento somministrato per un periodo compreso tra sei e 12 mesi, dopodiché il Lupron viene interrotto. Nel tempo, il testosterone si riprende e il PSA inizia a salire. Il secondo ciclo di Lupron viene avviato quando il PSA risale alla linea di base del PSA originale, o fino all'intervallo da tre a sei, a seconda di quale dei due è inferiore. Il Lupron intermittente è stato un approccio standard per la gestione degli uomini con recidiva di PSA da oltre 20 anni. Lupron da solo è l'approccio più logico se un tentativo di cura non è fattibile utilizzando radiazioni o crioterapia.
Mettere tutto insieme
Quindi, per riassumere, in situazioni più favorevoli quando le scansioni indicano che il cancro non si è diffuso ai nodi, il trattamento con la sola criochirurgia o la sola radiazione è ragionevole purché la categoria di rischio precedente e il tempo di raddoppio del PSA siano favorevoli. Naturalmente, anche quando le scansioni non mostrano metastasi, deve essere considerata la possibilità di metastasi microscopiche nei nodi pelvici. La malattia microscopica è molto più probabile negli uomini che hanno tempi di raddoppio del PSA rapidi o che lo eranoAlto rischioall'epoca gli fu diagnosticato per la prima volta un cancro alla prostata. In queste situazioni, è consigliabile l'aggiunta di radiazioni profilattiche dei linfonodi pelvici oltre a un ciclo prolungato di Lupron.
Il processo di selezione del trattamento per gli uomini con una recidiva di PSA è complesso. Il processo inizia costruendo un profilo del paziente utilizzando la categoria di rischio originale, il tempo di raddoppio del PSA e i risultati della scansione. Sfortunatamente, la posizione del cancro ricorrente può rimanere incerta, anche dopo aver eseguito le migliori scansioni. In questo caso, l'estensione della malattia può richiedere una "stima" professionale basata sul tempo di raddoppio del PSA e sulla categoria di rischio originale. Nonostante tutte queste difficoltà e incertezze, la buona notizia è che è disponibile un'ampia varietà di opzioni di trattamento. Per la maggior parte degli uomini, la malattia può essere controllata a lungo termine e in alcuni casi anche curata. La prospettiva generale è ottimistica. Anche per coloro che non sono guariti, la stragrande maggioranza sarà in grado di tenere sotto controllo la propria malattia per anni se non decenni con il trattamento.
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