L'aderenza ai farmaci rimane una componente chiave per trattare con successo l'HIV. A differenza dei farmaci cronici usati per trattare malattie come malattie cardiache o diabete, che possono richiedere un minimo del 70% di aderenza per raggiungere gli obiettivi desiderati, la terapia antiretrovirale ha richiesto a lungo un'aderenza quasi perfetta per sostenere la soppressione virale, prevenire la progressione della malattia ed evitare il sviluppo della resistenza ai farmaci.
Justin Sullivan / Getty ImagesCon il rilascio del farmaco antiretrovirale iniettabile una volta al mese Cabenuva (cabotegravir + rilpivirina) nel 2021, la nozione stessa di aderenza è stata ribaltata.
Dato che ora abbiamo una generazione più efficace e robusta di farmaci antiretrovirali, molti si sono chiesti se le regole di aderenza siano ancora valide.
Il 95% di aderenza Mantra
Le linee guida per il trattamento dell'HIV hanno tradizionalmente imposto che le persone debbano mantenere un'aderenza superiore al 95% per garantire una carica virale non rilevabile. Per un regime farmacologico a pillola singola giornaliera, ciò si traduce approssimativamente in 14 dosi non consecutive e saltate nel corso di un anno.
Tuttavia, alcuni hanno iniziato a sostenere che il "mantra del 95%" si basa sui dati raccolti alla fine degli anni '90, quando i regimi farmacologici erano più complessi e le droghe avevano un'emivita molto più breve.
Sebbene siano pochi coloro che giustamente affermerebbero che l'85% o addirittura il 90% è il "nuovo" standard di aderenza, ci sono prove che la soglia di adesione oggi non è neanche lontanamente sottile come 10 anni fa.
Argomenti contro
Da un lato dell'argomento, c'è chi ritiene che, anziché abbassare la soglia, si debba porre l'accento sul rafforzamento dell'aderenza ottimale.
Ci sono prove a sostegno di questo argomento, principalmente nella forma del continuum dell'assistenza all'HIV, un modello di salute pubblica che tiene traccia del numero di americani con HIV dalla diagnosi al raggiungimento e al mantenimento della soppressione virale.
Nel 2018, l'HIV Care Continuum ha dimostrato che solo il 60% circa degli americani in terapia antiretrovirale è in grado di raggiungere una carica virale non rilevabile.
È noto da tempo che l'aderenza non ottimale gioca un ruolo centrale in questo. Anche se l'aderenza è inizialmente buona, la ricerca suggerisce che l'aderenza tradizionalmente scivolerà da uno a tre mesi dopo l'inizio del trattamento.L'abbassamento della soglia può solo consentire ai tassi di aderenza di scivolare ulteriormente.
Argomenti per
Il rovescio della medaglia, il corpo di prove ha dimostrato che i farmaci di nuova generazione, come gli inibitori dell'integrasi, sono molto più "indulgenti", il che significa che sono in grado di sostenere le concentrazioni dei farmaci nel sangue anche se le dosi vengono dimenticate.
Gli inibitori della proteasi come Prezista (darunavir) beneficiano anche di nuovi potenziatori farmacocinetici ("farmaci di richiamo") come Tybost (cobicistat) che mantengono concentrazioni ematiche ben oltre l'emivita tradizionale del farmaco.
Questo è diverso da molti antiretrovirali del passato, alcuni dei quali richiedevano un dosaggio di otto ore per evitare che il farmaco scendesse al di sotto dei livelli terapeutici.
Pesare le prove
In generale, l'impatto dell'aderenza sulla soppressione virale sembra essere maggiore con i farmaci antiretrovirali di vecchia generazione rispetto a quelli di nuova generazione. Anche così, la moderna terapia antiretrovirale di combinazione spesso coinvolge entrambi, rendendo la valutazione della soglia ancora più difficile da accertare.
Inibitori della proteasi
Gli inibitori della proteasi (PI) ne sono un ottimo esempio. Da un lato, una meta-analisi pubblicata inRevisione dell'AIDSsuggerisce che i PI potenziati di nuova generazione come Prezista possono, infatti, richiedere solo l'81% di aderenza per ottenere la soppressione virale.
D'altra parte, i PI più vecchi potenziati come Kaletra (lopinavir + ritonavir) si sono dimostrati meno efficaci quando l'aderenza scende al di sotto del 95%.
Infatti, solo il 53% circa delle persone in terapia a base di Kaletra è in grado di raggiungere una carica virale non rilevabile quando l'aderenza scende al di sotto della soglia del 95%.
NRTI e NNRTI
La ricerca è meno chiara sull'impatto dell'aderenza su altre classi di antiretrovirali, inclusi gli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI) di prima generazione e gli inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa (NNRTI).
Mentre alcuni studi hanno suggerito che gli NNRTI più vecchi come Sustiva (efavirenz) possono richiedere solo dall'80% al 90% di aderenza se usati con un PI potenziato, altri sostengono che sono ancora necessari alti livelli di aderenza per prevenire lo sviluppo prematuro di resistenza ai farmaci e di resistenza.
Per NRTI e NNRTI più vecchi, il potenziale di resistenza crociata è significativo. È noto che la scarsa aderenza a farmaci come Viramune (nevirapina) innesca la rapida insorgenza di resistenza al farmaco stesso ma ad altri farmaci della sua classe, riducendo le possibilità di trattamento future.
Lo studio CPCRA FIRST ha supportato questi risultati, riportati al tasso di resistenza ai farmaci tra i consumatori di NRTI più anziani come l'aumento dell'AZT (zidovudina) in tandem con la diminuzione dell'aderenza al farmaco.
Inibitori dell'integrasi
A differenza dei farmaci di prima generazione come Viramune e AZT, gli inibitori dell'integrasi di nuova generazione non sembrano avere neanche lontanamente le stesse preoccupazioni. È per questo motivo che gli inibitori dell'integrasi sono tra gli agenti preferiti per la terapia di prima linea negli Stati Uniti e all'estero.
Infatti, secondo una ricerca CDC pubblicata nel 2019, il 90% delle persone in regime di inibitore dell'integrasi è stato in grado di raggiungere una carica virale non rilevabile con solo il 73% di aderenza.
Sulla base dell'uso corrente di farmaci contro l'HIV negli Stati Uniti, sia vecchi che nuovi, il rapporto CDC non ha mostrato differenze nel tasso di soppressione virale tra le persone con aderenza dall'80% al 90% rispetto a quelle con oltre il 90% di aderenza.
Una parola da Verywell
Non c'è dubbio che i farmaci antiretrovirali di nuova generazione sono più facili da usare e offrono una maggiore "perdono" se si dimentica la dose occasionale. Anche così, non cambia necessariamente le regole sull'aderenza.
Alla fine, la terapia antiretrovirale si basa su una combinazione di farmaci, ciascuno con emivite e meccanismi d'azione diversi. Per quanto riguarda l'aderenza, alcuni possono avere margini di errore inferiori rispetto ad altri. Da un punto di vista pratico, sarebbe controproducente cambiare l'obiettivo di aderenza con ogni regime di trattamento.
Invece, l'attenzione dovrebbe essere posta sul rendere l'aderenza una parte della tua routine quotidiana in modo che diventi un'abitudine come lavarti i denti. Se l'aderenza è un problema, sii onesto e informa il tuo medico.
Lavorando insieme, puoi identificare le barriere all'adesione, che si tratti di orari di lavoro, effetti collaterali del trattamento, problemi emotivi, stigma, abuso di sostanze o semplice dimenticanza. Superando questi problemi, puoi vivere una vita più lunga e più sana e persino ridurre il rischio di trasmettere il virus ad altri.
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