Come viene trattata l'embolia polmonare

Quando si scopre che una persona ha avuto un embolo polmonare acuto, il trattamento appropriato dipende dal fatto che il suo stato cardiovascolare sia stabile o instabile.

Per persone relativamente stabili

Sebbene l'embolia polmonare sembri piuttosto spaventosa, molte persone a cui è stata diagnosticata la condizione sono in grado di gestire efficacemente la loro salute cardiovascolare, specialmente se la condizione viene diagnosticata precocemente. Le persone stabili con embolia polmonare sono coscienti e vigili e la loro pressione sanguigna non è pericolosamente bassa.

Per queste persone, il trattamento con farmaci anticoagulanti (fluidificanti del sangue) viene solitamente iniziato subito.

Le linee guida terapeutiche rilasciate dall'American Society of Hematology (ASH) nel 2020 raccomandano in modo condizionale che le persone in condizioni relativamente stabili con un'embolia polmonare non complicata possano essere trattate efficacemente a casa invece che in ospedale.

Primi 10 giorni

Per i primi 10 giorni dopo che si è verificato l'embolo polmonare, il trattamento consiste in uno dei seguenti farmaci anticoagulanti:

• Eparina a basso peso molecolare (LMW), come Lovenox o Fragmin, che sono derivati ​​purificati dell'eparina che possono essere somministrati per iniezione cutanea anziché per via endovenosa
• Arixtra (fondaparinux), un altro farmaco simile all'eparina somministrato per via sottocutanea
• Eparina non frazionata, eparina "vecchio stile" somministrata per via endovenosa
• Xarelto (rivaroxiban) o Eliquis (apixaban), due dei "nuovi farmaci anticoagulanti orali" (NOAC) che sono un sostituto orale di Coumadin (warfarin)

Tutti questi farmaci agiscono inibendo i fattori della coagulazione, proteine ​​nel sangue che promuovono la trombosi.

Oggi, la maggior parte dei medici utilizzerà Xarelto o Eliquis durante i primi 10 giorni di terapia nelle persone in grado di assumere farmaci per via orale. Altrimenti, l'eparina LMW è più comunemente usata.

Da 10 giorni a 3 mesi

Dopo i primi 10 giorni di terapia, il trattamento viene selezionato per una terapia a lungo termine.

Nella maggior parte dei casi, la terapia a lungo termine viene continuata per almeno tre mesi e in alcuni casi fino a un anno.

Questo trattamento a lungo termine consiste quasi sempre in uno dei farmaci NOAC. Per questa fase del trattamento (cioè dopo i primi 10 giorni), oltre a Xarelto ed Eliquis, è approvato l'uso anche dei farmaci NOAC Pradaxa (dabigatran) e Savaysa (edoxaban). Inoltre, Coumadin rimane un'opzione per questo trattamento a lungo termine.

Trattamento a tempo indeterminato

In alcune persone, la terapia anticoagulante a lungo termine dovrebbe essere utilizzata indefinitamente dopo un'embolia polmonare, possibilmente per il resto della loro vita. In generale, queste sono persone che rientrano in una delle due categorie:

• Persone che hanno avuto un embolo polmonare o una grave trombosi venosa profonda senza alcuna causa provocatoria identificabile
• Persone in cui è probabile che la causa scatenante sia cronica, come il cancro attivo o una predisposizione genetica alla coagulazione del sangue anormale

Se non è possibile utilizzare farmaci anticoagulanti

In alcune persone, i farmaci anticoagulanti non sono un'opzione. Ciò può essere dovuto al fatto che il rischio di sanguinamento eccessivo è troppo alto o possono aver avuto un'embolia polmonare ricorrente nonostante un'adeguata terapia anticoagulante. In queste persone, dovrebbe essere usato un filtro per la vena cava.

Un filtro per la vena cava è un dispositivo che viene posizionato nella vena cava inferiore (la vena principale che raccoglie il sangue dagli arti inferiori e lo trasporta al cuore) mediante una procedura di cateterizzazione.

Questi filtri della vena cava “intrappolano” i coaguli di sangue che si sono staccati e impediscono loro di raggiungere la circolazione polmonare.

I filtri per vena cava possono essere abbastanza efficaci, ma non sono preferiti ai farmaci anticoagulanti a causa dei rischi legati al loro utilizzo. Questi includono trombosi nel sito del filtro (che può portare a embolia polmonare ricorrente), sanguinamento, migrazione del filtro al cuore ed erosione del filtro.

Molti moderni filtri per vena cava possono essere recuperati dal corpo mediante una seconda procedura di cateterismo se non sono più necessari.

Per persone instabili

Per alcune persone, un embolo polmonare può causare una catastrofe cardiovascolare. In queste persone, l'embolo è abbastanza grande da causare una grave ostruzione del flusso sanguigno ai polmoni, che porta al collasso cardiovascolare. Queste persone di solito mostrano tachicardia estrema (battito cardiaco accelerato) e pressione sanguigna bassa, pelle sudata pallida e stato di coscienza alterato.

In questi casi, la semplice terapia anticoagulante, che agisce principalmente stabilizzando i coaguli di sangue e prevenendo l'ulteriore coagulazione, non è sufficiente. Invece, qualcosa deve essere fatto per rompere l'embolo che si è già verificato e ripristinare la circolazione polmonare.

Terapia trombolitica ("Clot Busters")

Con la terapia trombolitica vengono somministrati farmaci per via endovenosa che “lisano” (disgregano) i coaguli già formati. Rompendo un grande coagulo di sangue (o coaguli) nell'arteria polmonare, possono ripristinare la circolazione di una persona.

I farmaci utilizzati nella terapia trombolitica (noti anche come farmaci fibrinolitici perché agiscono interrompendo la fibrina nei coaguli) comportano un rischio sostanziale di complicanze emorragiche, quindi vengono utilizzati solo quando un embolo polmonare è immediatamente pericoloso per la vita.

Gli agenti trombolitici più spesso utilizzati per l'embolia polmonare grave sono Activase (alteplase), Streptase (streptochinasi) e Kinlytic (urochinasi).

Le linee guida del trattamento ASH aggiornate del 2020 raccomandano la terapia trombolitica seguita da anticoagulante invece della sola anticoagulazione nei pazienti con embolia polmonare e una condizione cardiovascolare instabile.

Embolectomia

Se la terapia trombolitica non può essere utilizzata perché il rischio di sanguinamento eccessivo è ritenuto troppo alto, si può tentare l'embolectomia. Una procedura di embolectomia tenta di rompere meccanicamente un grosso coagulo nell'arteria polmonare, mediante intervento chirurgico o mediante procedura con catetere.

La scelta tra embolectomia con catetere o chirurgica di solito dipende dalla disponibilità di medici che hanno esperienza con una di queste procedure, ma in generale, l'embolectomia basata su catetere è preferita perché di solito può essere eseguita più rapidamente.

Una procedura di embolectomia di entrambi i tipi comporta sempre rischi maggiori, inclusa la rottura dell'arteria polmonare, con tamponamento cardiaco ed emottisi pericolosa per la vita (sanguinamento nelle vie aeree).

Quindi, l'embolectomia viene solitamente eseguita solo in persone giudicate estremamente instabili e che hanno un rischio di morte molto alto senza un trattamento efficace immediato.