Un rinvio è un tipo speciale di pre-approvazione che i singoli membri del piano sanitario, principalmente quelli con piani di organizzazione di manutenzione sanitaria (HMO) o punti di servizio (POS), devono ottenere dal proprio medico di base (PCP) scelto prima di vedere uno specialista o un altro medico all'interno della stessa rete.
Hero Images / Getty ImagesAlcuni piani richiedono che il rinvio sia scritto direttamente dal medico, mentre altri accetteranno una telefonata dal tuo medico di base.
Per assicurarti che tutto sia in ordine per quanto riguarda la visita di uno specialista, dovresti essere proattivo e assicurarti che il tuo assicuratore abbia ricevuto un rinvioprimaprendi un appuntamento con il tuo specialista. Allora saprai che la tua visita dallo specialista sarà coperta dal tuo piano di assistenza sanitaria.
Referral per piani HMO e POS
Le organizzazioni di manutenzione sanitaria richiedono la selezione di un medico di base. Il medico di base è quindi responsabile della gestione di tutta la tua assistenza sanitaria in futuro. Il medico di base diventa responsabile della formulazione di raccomandazioni per quanto riguarda i cicli di trattamento, le visite specialistiche, i farmaci e altro ancora.
Il medico di base fornisce anche riferimenti per altri servizi necessari o visite specialistiche all'interno della rete. Questi rinvii ti consentono di andare a vedere un altro medico o uno specialista all'interno della rete del piano sanitario. Se non hai un rinvio dal tuo medico di base, il tuo HMO probabilmente non coprirà affatto il servizio.
Ma alcuni HMO moderni hanno allentato queste regole e ora consentono ai membri di visitare gli specialisti all'interno della rete del piano senza avere un rinvio dal proprio medico di base. Quindi ti consigliamo di verificare i requisiti specifici del tuo piano.
Indipendentemente dal fatto che sia richiesto un rinvio, gli HMO generalmente richiedono ai membri di ottenere tutte le loro cure da fornitori che fanno parte della rete del piano, con l'assistenza fuori rete coperta solo in situazioni di emergenza.
Gli HMO sono diventati molto più comuni nel mercato delle assicurazioni sanitarie individuali negli ultimi anni poiché gli assicuratori lavorano per controllare i costi. Gli scambi di assicurazione sanitaria in alcuni stati non hanno più opzioni PPO disponibili.
I piani point of service richiedono anche referral da un PCP per vedere uno specialista. Ma a differenza di un HMO, un POS coprirà generalmente parte del costo dell'assistenza fuori rete, a condizione che tu abbia un rinvio dal tuo PCP (con un HMO, il rinvio deve comunque essere per uno specialista che partecipa al rete del piano).
Rinvii non richiesti: PPO e EPO
I rinvii non sono necessari per un'organizzazione di provider preferenziale (PPO) o un'organizzazione di provider esclusivo (EPO). Un PPO è un piano sanitario che ha contratti con un'ampia rete di fornitori "preferiti".
Puoi anche scegliere la tua cura o il tuo servizio fuori dalla rete. Un EPO ha anche una rete di fornitori, ma generalmente non coprirà alcuna assistenza fuori rete a meno che non si tratti di un'emergenza.
A differenza di un'organizzazione di manutenzione sanitaria, in un PPO o EPO non è necessario selezionare un medico di base e non sono necessari rinvii per vedere altri fornitori nella rete. A causa di questa flessibilità, i piani PPO tendono ad essere più costosi dei piani HMO con vantaggi altrimenti comparabili.
In effetti, sebbene gli OPP siano ancora il tipo più comune di piano sponsorizzato dal datore di lavoro, non sono così comuni nel mercato individuale come una volta, perché gli assicuratori li hanno trovati più costosi da offrire.
Pagamento
Il pagamento dell'assicurazione per i servizi all'interno di una rete designata varia in base al tipo di piano.
In rete
Indipendentemente dal fatto che tu abbia un HMO, EPO, POS o un PPO, per i servizi in rete sarai responsabile per i pagamenti, la franchigia e la coassicurazione se il tuo piano lo utilizza.
I piani HMO, POS ed EPO tendono ad avere franchigie e copayments inferiori, rispetto ai piani PPO, sebbene questo non sia generalmente il caso dei piani acquistati nel mercato individuale.
Gli OPP sponsorizzati dal datore di lavoro tenderanno ad avere una maggiore condivisione dei costi rispetto ad altri tipi di copertura sponsorizzata dal datore di lavoro, ma se stai acquistando il tuo piano sanitario, potresti trovare solo HMO e EPO disponibili nella tua zona e potrebbero avere costi- condivisione che è piuttosto alta.
Fuori rete
Con un HMO o EPO, in genere non sei coperto per alcun servizio fuori rete a meno che non si tratti di un'emergenza.
Con un PPO o POS, di solito c'è una copertura per l'assistenza fuori dalla rete, ma il fornitore è libero di fatturarti per la parte che il tuo assicuratore non copre poiché il fornitore non ha firmato un contratto con il tuo assicuratore (con un POS, avrai bisogno di un rinvio dal tuo PCP per avere una copertura assicurativa per il trattamento fuori rete).
Se scegli di uscire dalla rete per le tue cure, di solito dovrai pagare inizialmente il fornitore e poi essere rimborsato dal PPO. La maggior parte dei piani PPO ha franchigie annuali più elevate e massimi gratuiti per l'assistenza fuori rete, e alcuni piani PPO non hanno limiti ai costi vivi che dovrai sostenere se esci dalla rete.