Cose sorprendenti non coperte dall'assicurazione sanitaria

Potresti non renderti conto che queste cose comuni non sono coperte dall'assicurazione sanitaria. Scoprire che devi pagare una grossa fattura medica che pensavi sarebbe stata pagata dalla tua assicurazione sanitaria può essere una brutta sorpresa. Ecco a cosa prestare attenzione.

Infrangere la legge

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La tua assicurazione sanitaria potrebbe non coprire i costi sanitari che hai accumulato facendo qualcosa di illegale. Conosciuta come esclusione di atti illegali, se la tua polizza di assicurazione sanitaria ne ha una, significa che non sarai coperto per i costi sanitari causati dalla tua partecipazione ad un atto illegale.

Accumulare una bolletta del pronto soccorso per $ 2.000 quando ti sei bruciato accendendo la griglia al picnic di famiglia? Probabilmente è coperto.

Accumulare una carica di $ 200.000 dall'unità di terapia intensiva dopo che ti sei preso fuoco di cocaina a base libera? Se la tua polizza di assicurazione sanitaria prevede l'esclusione di atti illegali, tale fattura ti verrà addebitata.

Alcuni stati limitano le esclusioni di atti illegali e molti stati vietano agli assicuratori di implementare esclusioni di copertura in base al fatto che l'assicurato è sotto l'influenza di droghe e / o alcol. È possibile verificare con il dipartimento assicurativo del proprio stato per saperne di più sul fatto che gli assicuratori sono autorizzati a negare la copertura in situazioni che implicano atti illegali.

Le esclusioni per atti illegali si applicano generalmente alle richieste che derivano involontariamente dalla commissione di un atto illegale (guida in stato di ebbrezza, ad esempio). Ma la marijuana medica è un esempio di una situazione in cui la prescrizione stessa non è coperta a causa di un pantano sulla sua legalità. La marijuana medica è legale in gran parte degli Stati Uniti dal 2020, ma tecnicamente è ancora illegale secondo la legge federale. Quindi non è coperto dall'assicurazione sanitaria, anche se è prescritto dal tuo medico e legale nel tuo stato.

Vaccinazioni di viaggio

Vuoi scattare foto prima della tua esotica vacanza all'estero? La tua assicurazione sanitaria potrebbe non pagare le vaccinazioni di viaggio. Mentre tutti i piani di assicurazione sanitaria non riconosciuti coprono i vaccini raccomandati di routine per le cure preventive negli Stati Uniti, i vaccini per le malattie tropicali che non sono un problema dove vivi probabilmente non sono coperti dal tuo piano di assicurazione sanitaria.

Hai bisogno di un colpo di tetano perché ti sei tagliato la mano nel giardinaggio nel tuo cortile? Il conto è probabilmente coperto dalla tua assicurazione sanitaria.

Hai bisogno di un vaccino contro la febbre gialla per poter fare rafting lungo il Rio delle Amazzoni? Preparati a pagare tu stesso.

Le autorizzazioni precedenti non garantiscono il pagamento da parte dell'assicurazione sanitaria

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Pensi che ottenere l'autorizzazione preventiva dalla tua compagnia di assicurazione sanitaria per una costosa risonanza magnetica, TAC o procedura significhi che la compagnia di assicurazioni abbia accettato di pagare il conto? Pensa di nuovo.

Molte compagnie di assicurazione sanitaria richiedono la pre-autorizzazione prima di eseguire un test o una procedura costosi. Ma un'autorizzazione preventiva approvata non è la stessa cosa di una richiesta approvata. Ecco un esempio di una clausola di autorizzazione preventiva di Cigna:

"Un'autorizzazione preventiva non è una garanzia che i servizi siano coperti. Un'autorizzazione preventiva è una determinazione della necessità medica e non è una garanzia del pagamento delle richieste. Il rimborso delle richieste può essere influenzato da vari fattori tra cui l'idoneità, lo stato di partecipazione e i vantaggi al l'ora in cui viene reso il servizio. "

Tutti gli assicuratori hanno generalmente una sorta di linguaggio simile nel riepilogo dei benefici e della copertura. Nella maggior parte dei casi, un servizio pre-autorizzato finirà per essere coperto dalla tua assicurazione sanitaria, anche se dovrai pagare la condivisione dei costi richiesta dai termini del tuo piano. Ma è importante capire che l'autorizzazione preventiva non è una garanzia di copertura e il reclamo potrebbe comunque essere negato dopo che è stato presentato all'assicuratore.

Stato di ricovero ospedaliero errato: stato di osservazione vs. stato di ricovero

La tua assicurazione sanitaria potrebbe non pagare la tua degenza in ospedale se sei stato ricoverato in ospedale, ma la tua compagnia di assicurazioni pensa che avresti dovuto essere in stato di osservazione.

Quando vieni ricoverato in ospedale, ti viene assegnato uno stato: Ricovero o Osservazione.

I pazienti osservati sono tecnicamente pazienti ambulatoriali, sebbene pernottino o anche più a lungo in una stanza d'ospedale, proprio come i pazienti ricoverati. In generale, se il medico si aspetta che tu sia in ospedale per almeno due notti a mezzanotte, il tuo soggiorno sarà considerato ricoverato. Ma non saprai quale stato ti è stato assegnato a meno che tu non lo chieda.

Il tuo stato di ammissione è molto importante per il tuo portafoglio. Se la tua compagnia di assicurazioni o Medicare determina che avresti dovuto essere in stato di osservazione quando sei stato effettivamente ammesso allo stato di ricovero, la compagnia di assicurazioni può rifiutarsi di pagare la fattura dell'ospedale.

Il rovescio della medaglia, se ti trovi in ​​stato di osservazione mentre sei in ospedale, potresti essere responsabile di una quota maggiore del conto di quanto saresti stato in un paziente ricoverato. Ciò è particolarmente importante per i pazienti Medicare, poiché le cure ospedaliere ospedaliere (coperte da Medicare Parte A) hanno una franchigia che copre fino a 60 giorni in ospedale, mentre le cure ambulatoriali (coperte da Medicare Parte B) hanno una coassicurazione del 20% senza limiti sulle spese vive.

D'altra parte, se hai bisogno di rimanere in una struttura infermieristica qualificata dopo aver lasciato l'ospedale, Medicare lo coprirà solo se hai trascorso almeno tre giorni in ospedale come ricoverato prima del trasferimento alla struttura infermieristica qualificata Il tempo trascorso in ospedale sotto osservazione non conta ai fini dei giorni ospedalieri necessari per attivare la copertura Medicare per una struttura infermieristica qualificata.

Scopri di più sullo stato dell'osservazione, su come funzionano le linee guida sull'osservazione e perché costa di più.

Assistenza domiciliare infermieristica

Pensi che la tua assicurazione sanitaria o Medicare pagherà per l'assistenza domiciliare quando non sarai in grado di prenderti cura di te stesso? Pensa di nuovo.

Né Medicare né le compagnie di assicurazione sanitaria private pagano per l'assistenza a lungo termine. Dovrai pagare tu stesso per la tua casa di cura, struttura di residenza assistita o assistenza sanitaria domiciliare se non hai un'assicurazione per l'assistenza a lungo termine o se sei idoneo per la copertura Medicaid (la maggior parte dei residenti in case di cura si qualifica per Medicaid, che paga per la custodia una volta che una persona ha esaurito quasi tutti i suoi beni).

Questo non significa che Medicare e le compagnie di assicurazione sanitaria non pagheranno mai per un soggiorno in una casa di cura. In effetti, Medicare potrebbe pagare per servizi riabilitativi qualificati a breve termine in una casa di cura (supponendo che tu abbia trascorso almeno tre giorni in ospedale come ricoverato prima di essere trasferito alla struttura infermieristica qualificata). Ma non pagherà per i servizi di custodia a lungo termine.

La chiave qui èperchéhai bisogno della casa di cura. Se l'obiettivo dell'assistenza alla casa di cura è la riabilitazione, in altre parole, se stai cercando di riacquistare competenze che hai una ragionevole possibilità di riacquistare, la tua compagnia di assicurazione sanitaria potrebbe pagare una casa di cura per un breve periodo di tempo. Ad esempio, potresti essere autorizzato a rimanere in una casa di cura dopo un ictus debilitante mentre ti sottoponi a una terapia fisica, occupazionale e del linguaggio intensiva per aiutarti a reimparare come alzarti da una posizione seduta, nutrirti e lavarti i denti.

Se l'obiettivo della permanenza in casa di cura è puramente affidatario (cioè assistenza con le attività della vita quotidiana, piuttosto che uno sforzo per recuperare le competenze perse e tornare a casa propria), il soggiorno in casa di cura non è coperto dall'assicurazione sanitaria.

Ci sono due notevoli eccezioni. Medicaid, il programma assicurativo statale per le persone a basso reddito, copre l'assistenza domiciliare a lungo termine per le persone a basso reddito senza le risorse per pagare le proprie cure. Inoltre, molti programmi di hospice offrono un'opzione per la casa di cura o cure ospedaliere ospedaliere. Tuttavia, poiché i servizi di hospice sono per i malati terminali con un'aspettativa di vita inferiore a sei mesi, è improbabile che tu abbia bisogno di questo beneficio per molto tempo se sei idoneo.

L'Affordable Care Act includeva una disposizione chiamata CLASS Act (Community Living Assistance Services and Supports program), che avrebbe permesso alle persone di iscriversi a un programma pubblico che avrebbe fornito benefici per coprire parte del costo dell'assistenza a lungo termine. Tuttavia, nell'autunno del 2011, un anno e mezzo dopo l'entrata in vigore dell'ACA, il governo federale aveva eliminato la legge CLASS, preoccupato che non avrebbe una redditività finanziaria a lungo termine.

Per il momento, le persone hanno essenzialmente tre opzioni per la copertura dell'assistenza a lungo termine: possono utilizzare tutte le loro risorse, a quel punto probabilmente si qualificheranno per la copertura Medicaid, oppure possono acquistare una polizza privata di assistenza a lungo termine, o possono fare affidamento su fondi personali per coprire potenziali bollette dell'assistenza a lungo termine. Affidarsi a un'assicurazione sanitaria (diversa da Medicaid), tuttavia, non funzionerà.