Che cos'è l'assicurazione sanitaria autoassicurata?

Quando i datori di lavoro desiderano offrire un'assicurazione sanitaria ai propri lavoratori, hanno essenzialmente due opzioni: un piano autoassicurato, noto anche come piano autofinanziato, o un piano completamente assicurato.

Cos'è l'assicurazione sanitaria autoassicurata?

L'assicurazione sanitaria autoassicurata significa che il datore di lavoro utilizza i propri soldi per coprire le richieste dei propri dipendenti. La maggior parte dei datori di lavoro autoassicurati stipula un contratto con una compagnia di assicurazioni o un amministratore indipendente di terze parti (TPA) per l'amministrazione del piano, ma i costi effettivi delle richieste di risarcimento sono coperti dai fondi del datore di lavoro.

Completamente assicurato significa che il datore di lavoro acquista una copertura assicurativa sanitaria da un assicuratore commerciale e la compagnia di assicurazione si assume quindi il rischio associato alle richieste di risarcimento sulla salute dei dipendenti.

Secondo un'analisi della Kaiser Family Foundation del 2019, il 61% dei dipendenti statunitensi con un'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro è in piani autoassicurati. La maggior parte delle aziende con 200 o più dipendenti sono autoassicurate, con l'80% dei lavoratori coperti in queste aziende iscritti a piani sanitari autoassicurati. Tra le imprese con meno di 200 dipendenti, tuttavia, solo il 17% dei lavoratori coperti è iscritto a piani autoassicurati (rispetto al 13% del 2018).

Ciò ha senso, poiché le aziende più grandi sono generalmente quelle che hanno la capacità finanziaria di assumersi il rischio associato alle richieste di risarcimento mediche dei dipendenti. Ma per i datori di lavoro che sono in grado di farlo, l'autoassicurazione può fornire risparmi finanziari e la possibilità di creare un piano sanitario su misura per soddisfare le esigenze del datore di lavoro e dei dipendenti.

E gli assicuratori e le TPA che stipulano contratti con imprese autoassicurate offrono sempre più prodotti che facilitano l'autoassicurazione per le piccole imprese, inclusa la copertura stop loss (nota anche come riassicurazione) che rimborsa il datore di lavoro in caso di sinistro sostanziale, e pacchetti di copertura finanziati a livello che eliminano la volatilità dei costi dei sinistri che un piano autoassicurato potrebbe altrimenti affrontare.

Come vengono regolamentati i piani autoassicurati

I piani di assicurazione sanitaria completamente assicurati sono per lo più regolamentati a livello statale, sebbene vi siano anche vari standard minimi federali (contenuti in leggi come HIPAA, COBRA e ACA) che si applicano.

I piani di assicurazione sanitaria autoassicurati non sono soggetti alle leggi e alla supervisione dell'assicurazione statale. Invece, sono regolamentati a livello federale dall'ERISA (il Employee Retirement Income Security Act) e da varie disposizioni in altre leggi federali come HIPAA e ACA.

Ogni stato ha le proprie leggi e regolamenti relativi all'assicurazione sanitaria e i piani regolamentati dallo stato venduti all'interno dello stato sono supervisionati dal commissario statale per le assicurazioni. Ma le leggi e i regolamenti statali riguardano solo i piani completamente assicurati, non si applicano ai piani autoassicurati.

Quindi, ad esempio, quando uno stato impone regole per limitare la fatturazione del saldo a sorpresa o richiede che i piani sanitari coprano la vasectomia o il trattamento dell'infertilità, i requisiti non si applicano ai piani autoassicurati. E la maggior parte delle persone che hanno un'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro è coperta da piani autoassicurati.

Ciò a volte può causare frustrazione e confusione, specialmente quando una persona si trova in uno stato in cui un nuovo mandato assicurativo o una nuova legge genera un notevole entusiasmo e copertura mediatica, e i residenti con piani autoassicurati potrebbero non essere consapevoli del fatto che le nuove regole non si applicano a la loro copertura.

Regolamenti applicabili ai piani autoassicurati

Tuttavia, esistono alcuni standard minimi federali di base che si applicano ai piani autoassicurati. Ciò include cose come le regole HIPAA che vietano ai piani sponsorizzati dal datore di lavoro di rifiutare un dipendente idoneo (o dipendente) sulla base della storia medica e le regole ACA che vietano ai piani di imporre periodi di attesa per condizioni preesistenti.

La legge sulla discriminazione in caso di gravidanza si applica a tutti i piani sanitari con 15 o più dipendenti, compresi i piani autoassicurati. Insieme a varie altre disposizioni di non discriminazione, la legge richiede che i piani sanitari sponsorizzati dal datore di lavoro includano la copertura per la maternità (la legge non richiede che un piccolo datore di lavoro offra la copertura, ma se lo fanno, deve includere le prestazioni di maternità).

Anche i piani autoassicurati sono soggetti a COBRA (supponendo che il gruppo abbia 20 o più dipendenti), il che significa che i dipendenti idonei e le loro persone a carico possono scegliere di continuare la loro copertura se un evento di cambiamento di vita comporterebbe altrimenti una cessazione della copertura.

Il Family First Coronavirus Response Act richiede che quasi tutti i piani sanitari, compresi i piani autoassicurati, rinunciano alla condivisione dei costi per i test COVID-19, il che significa che l'iscritto non deve pagare nulla per la visita in ufficio o il test stesso.

Diverse disposizioni dell'Affordable Care Act si applicano ai piani autoassicurati nello stesso modo in cui si applicano ai piani completamente assicurati. Ciò comprende:

• Limiti massimi di tasca propria (a meno che il piano non sia sottoposto a grandfather o grandmothered).
• Requisito che consente alle persone a carico di rimanere nel piano fino al compimento dei 26 anni, supponendo che il piano offra una copertura a carico (questo si applica anche se il piano è nonno o nonna).
• Il requisito che i piani non acquisiti forniscano l'accesso a un processo di revisione interno ed esterno se il reclamo di un membro o la richiesta di pre-autorizzazione viene negata.
• Requisiti del mandato del datore di lavoro dell'ACA. Quindi, se il datore di lavoro ha 50 o più dipendenti equivalenti a tempo pieno, la copertura offerta deve essere abbordabile e fornire un valore minimo. In caso contrario, il datore di lavoro potrebbe essere soggetto a una sanzione.

Regolamenti che non si applicano ai piani autoassicurati

Come descritto sopra, le leggi e i regolamenti statali generalmente si applicano solo ai piani completamente assicurati. I piani autoassicurati non sono soggetti ad essi, sebbene a volte vi sia la possibilità per i piani autoassicurati di aderire a questi requisiti.

Ci sono anche alcuni requisiti federali che non si applicano ai piani autoassicurati. Alcuni esempi sono:

• Regole sul rapporto di perdita medicanonapplicare ai piani autoassicurati.
• I piani autoassicurati non devono includere la copertura per i benefici sanitari essenziali dell'ACA (ad eccezione delle cure preventive, che devono essere coperte, senza condivisione dei costi, su tutti i piani non convenzionati). Tutti i benefici per la salute essenziali che lorofarela copertura non può avere limiti annuali o permanenti sull'importo del beneficio. Questo è lo stesso delle regole per i piani di assicurazione sanitaria di grandi gruppi e la maggior parte dei piani autoassicurati sono anche piani di grandi gruppi. Alcuni datori di lavoro che altrimenti avrebbero dovuto acquistare una copertura nel mercato dei piccoli gruppi hanno scelto di autoassicurarsi, il che significa che hanno la possibilità di non includere tutti i benefici sanitari essenziali nella loro copertura (in tutti gli stati tranne quattro, "gruppo grande "significa 51 o più dipendenti; in California, Colorado, New York e Vermont, significa 101 o più dipendenti).
• Ai piani autoassicurati non si applicano limiti di premio da tre a uno (il tetto massimo dei premi per gli iscritti più anziani a non più di tre volte i premi per gli iscritti più giovani). Inoltre, non si applicano ai piani per gruppi di grandi dimensioni e, ancora una volta, la maggior parte dei piani autoassicurati sono offerti da grandi datori di lavoro. Se un piccolo datore di lavoro sceglie di autoassicurarsi, non è soggetto ai limiti dell'ACA su quanto i premi possono variare in base all'età.

Amministrazione di terze parti

La maggior parte dei datori di lavoro autoassicurati collabora con un amministratore di terze parti (TPA) per gestire i reclami, i negoziati di rete e l'amministrazione generale del piano (i gestori dei benefici della farmacia sono un tipo di TPA).

I servizi TPA possono essere offerti da compagnie di assicurazione o società indipendenti. I piani autoassicurati possono noleggiare contratti di rete da compagnie assicurative affermate, che spesso fa parte dei servizi forniti dalla TPA.

A causa di TPA e accordi di rete, gli iscritti a piani sanitari autoassicurati potrebbero non essere consapevoli di essere in un piano autoassicurato. Poiché i documenti del piano e le carte d'identità degli iscritti potrebbero indicare Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna o Humana, è naturale che gli iscritti presumano quindi che l'assicuratore elencato sulla loro carta d'identità stia fornendo la loro copertura e assumendosi il potenziale rischio di reclami per il gruppo.

Durante la pandemia COVID-19, il governo federale ha promulgato una legislazione che richiede che quasi tutti i piani sanitari, compresi i piani autoassicurati, coprano completamente i costi dei test COVID-19. Presto dopo, numerosi assicuratori in tutto il paese hanno annunciato che avrebbero anche rinunciato condivisione dei costi per COVID-19trattamento, che è ovviamente molto più costoso dei test. Ma per i piani autoassicurati amministrati da quelle società, è importante capire che la rinuncia alla condivisione dei costi si applica solo se il datore di lavoro decide di partecipare. Questo è un altro punto di potenziale confusione, dato che le persone con piani autoassicurati amministrati dai principali assicuratori non sono sempre consapevoli che il loro piano è autoassicurato.

Se il datore di lavoro è autoassicurante (che di solito è il caso se il datore di lavoro ha più di 200 dipendenti), in realtà è ildatore di lavoroche si sta assumendo il rischio di sinistri: la compagnia di assicurazione elencata sulla carta d'identità viene pagata solo per amministrare i sinistri, gestire l'accordo di rete, ecc.

Come descritto sopra, il datore di lavoro potrebbe anche pagare l'assicuratore per la copertura stop loss che entrerà in vigore se i reclami raggiungono un certo punto (puoi pensarlo come una polizza assicurativa per la polizza assicurativa), o per un accordo di finanziamento a livello che aiuta ad appianare i costi delle richieste di risarcimento nel tempo. Con tutte le linee sfocate tra i piani completamente assicurati e quelli autoassicurati, non sorprende che anche alcuni piccoli datori di lavoro che utilizzano accordi di finanziamento a livello non siano consapevoli del fatto che il loro piano è autoassicurato.