Cos'è un colpo d'occhio?

Un colpo d'occhio è un termine usato per descrivere la perdita della vista causata dal ridotto flusso di sangue agli occhi. Esistono diverse condizioni associate all'ictus oculare, alcune che colpiscono la retina (lo strato di tessuto nella parte posteriore dell'occhio che converte le immagini luminose in segnali nervosi) e altre danneggiano il nervo ottico (che trasporta i segnali nervosi al cervello).

I sintomi dell'ictus includono offuscamento improvviso o perdita della vista in tutto o in parte di un occhio, di solito senza dolore. Mentre l'improvvisa perdita della vista può essere spaventosa, un pronto intervento medico può spesso prevenire o limitare i danni permanenti.

Tipi di ictus agli occhi

I colpi agli occhi sono causati dall'occlusione (blocco) di un vaso sanguigno che serve la parte posteriore dell'occhio. Le cause dell'ictus oculare differiscono in base al meccanismo del blocco, al tipo di vaso sanguigno interessato e alla parte dell'occhio assistita dal vaso.

Le quattro cause più comuni di ictus oculare sono:

• Occlusione dell'arteria retinica (RAO): una o più arterie che trasportano ossigeno alla retina sono bloccate.
• Occlusione della vena retinica (RVO): le piccole vene che trasportano l'ossigeno dalla retina sono bloccate.
• Neuropatia ottica ischemica anteriore arteritica (AAION): c'è una perdita di flusso sanguigno al nervo ottico, che coinvolge principalmente i vasi sanguigni medio-grandi e molto spesso a causa di un disturbo infiammatorio noto come arterite a cellule giganti (ACG).
• Neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica (NAION): è presente un flusso sanguigno osseo al nervo ottico, che coinvolge principalmente i vasi più piccoli e senza infiammazione.

Talvolta possono verificarsi occlusione retinica e neuropatia ottica ischemica.

Il terminearteriticodescrive il flusso sanguigno ridotto che si verifica con l'infiammazione, mentrenon arteriticodescrive un flusso sanguigno ridotto senza infiammazione.

Sintomi di colpo d'occhio

L'ictus oculare di solito si verifica con un preavviso minimo o nullo dell'imminente perdita della vista. La maggior parte delle persone con ictus oculare nota una perdita della vista in un occhio al risveglio o sperimenta un peggioramento della vista nel corso di ore o giorni. Raramente c'è dolore.

Alcune persone noteranno aree scure (punti ciechi) nella metà superiore o inferiore del campo visivo. Potrebbe anche verificarsi una perdita della visione periferica ("visione a tunnel") o del contrasto visivo, nonché della sensibilità alla luce.

Occlusione vascolare retinica

A seconda dei vasi oculari occlusi, i sintomi e la gravità del disturbo visivo risultante possono variare. I tipi di occlusione retinica sono ampiamente caratterizzati come segue:

• Occlusione dell'arteria retinica centrale (CRAO): coinvolgendo l'arteria primaria che trasporta sangue ossigenato alla retina, questo di solito si manifesta con un'improvvisa e profonda perdita della vista in un occhio senza dolore.
• Occlusione della vena retinica centrale (CRVO): coinvolgendo la vena primaria che riceve sangue deossigenato dalla retina, ciò può causare una perdita della vista improvvisa e indolore che va da lieve a grave.
• Occlusione dell'arteria retinica ramificata (BRAO): coinvolgendo vasi più piccoli che si diramano dall'arteria retinica centrale, questo può manifestarsi con la perdita della visione periferica e / o la perdita in parti della visione centrale.
• Occlusione della vena retinica ramificata (BRVO): coinvolgendo vasi più piccoli che si diramano dalla vena retinica centrale, ciò può causare riduzione della vista, perdita della visione periferica, visione distorta o punti ciechi.

Neuropatia ottica ischemica

I sintomi della neuropatia ottica ischemica anteriore possono variare a seconda che la condizione sia arteritica (AAOIN) o non arteritica (NAOIN). I sintomi sono classificati come segue:

• AAOIN: che si verifica in modo secondario all'arterite a cellule giganti, può provocare la completa perdita della vista in un occhio, spesso entro poche ore. Se non trattato, AAOIN può colpire l'altro occhio in una o due settimane.La perdita della vista può essere accompagnata da altri sintomi di ACG, inclusi febbre, affaticamento, spasmi mascellari, tensione del cuoio capelluto, dolori muscolari e perdita di peso involontaria.
• NAOIN: questo di solito si manifesta con una perdita della vista indolore nel corso di diverse ore o giorni che vanno da lieve offuscamento alla cecità totale nell'occhio colpito. In molti casi, ci sarà una perdita della vista nella parte inferiore del campo visivo. La visione dei colori può anche essere ridotta in tandem con la gravità della perdita della vista.

Cause

L'ictus oculare è causato quando il flusso di sangue alla parte posteriore dell'occhio è compromesso, i tessuti affamati di ossigeno. Allo stesso modo un ictus provoca la morte cellulare nel cervello per mancanza di ossigeno, l'ictus può distruggere i tessuti della retina o del nervo ottico, impedendo così la trasmissione dei segnali nervosi al cervello. Le cause ei fattori di rischio dell'ictus oculare variano a seconda delle condizioni coinvolte.

Occlusione vascolare retinica

RAO e RVO sono causati rispettivamente dall'ostruzione fisica dell'arteria retinica o della vena retinica. Ciò può essere dovuto a un coagulo di sangue (tromboembolo) o un piccolo pezzo di colesterolo (placca) che si è rotto la parete di un vaso sanguigno.

L'occlusione può durare alcuni secondi o minuti se l'ostruzione si rompe. Se non si autodistrugge, l'ostruzione potrebbe essere permanente.

Sia RAO che RVO sono strettamente collegati alle malattie cardiovascolari (che coinvolgono il cuore e i vasi sanguigni) e alle malattie cerebrovascolari (che coinvolgono i vasi sanguigni del cervello). I fattori di rischio per l'occlusione vascolare retinica includono:

• Ipertensione (pressione sanguigna alta)
• Aterosclerosi (indurimento delle arterie)
• Storia di ictus o attacco ischemico transitorio (TIA)
• Malattia delle valvole cardiache
• Aritmia cardiaca (battito cardiaco irregolare)
• Iperlipidemia (colesterolo alto e / o trigliceridi)
• Diabete
• Trombofilia (una malattia genetica della coagulazione)

L'occlusione retinica tende a colpire le persone sopra i 50 anni, con gli uomini leggermente più a rischio rispetto alle donne.L'occlusione retinica nei giovani è spesso correlata a un disturbo della coagulazione del sangue come la trombofilia.

Il glaucoma è anche un fattore di rischio per l'occlusione retinica, sebbene si verifichi molto più frequentemente con RVO che con RAO.Gli studi suggeriscono che le persone con glaucoma hanno cinque volte più probabilità di sviluppare CRVO rispetto alla popolazione generale.

Neuropatia ottica ischemica

AAION e NAION sono cause meno conosciute di ictus oculare. Mentre AAION è quasi sempre il risultato di arterite a cellule giganti (GCA), la causa di GCA rimane sconosciuta. Allo stesso modo, con NAOIN, il danno vascolare al nervo ottico sembra correlato a una moltitudine di fattori che raramente si uniscono per causare lesioni nervose.

AAION

AAION è quasi esclusivamente causato da ACG, noto anche come arterite temporale. L'ACG è una forma di vasculite (infiammazione dei vasi sanguigni) che colpisce principalmente le arterie intorno alla testa e al collo ma può estendersi al torace.

Altre cause rare di AAION sono il lupus (una malattia autoimmune) e la periarterite nodosa (una rara malattia infiammatoria dei vasi sanguigni).

GCA provoca infiammazione dei vasi sanguigni medio-grandi che possono "traboccare" ai vasi più piccoli, provocandone il rigonfiamento e l'ostruzione del flusso sanguigno. Quando i vasi che servono il nervo ottico sono interessati, può verificarsi AAION.

Si ritiene che GCA abbia origini sia genetiche che ambientali. Ci sono diversi fattori scatenanti noti per GCA in persone che hanno ereditato una predisposizione alla condizione. Uno è una grave infezione batterica o virale: gli studi suggeriscono che il virus della varicella-zoster (fuoco di Sant'Antonio) può essere coinvolto nell'insorgenza di ACG fino al 74% delle persone.

Un altro sono i disturbi infiammatori (comprese le malattie autoimmuni). Ad esempio, l'ACG è strettamente collegata alla polimialgia reumatica, che si verifica nel 40-50% delle persone con ACG. Sono stati coinvolti anche antibiotici ad alte dosi.

La GCA colpisce circa due persone ogni 100.000 negli Stati Uniti ogni anno, principalmente quelle di origine nordica sopra i 50 anni. Le donne hanno una probabilità fino a tre volte maggiore di avere GCA - e quindi AAION - rispetto agli uomini.

NAION

NAION è causata dalla temporanea interruzione del flusso sanguigno al nervo ottico non correlata all'infiammazione.L'interruzione può essere causata da una moltitudine di fattori concomitanti che rallentano il flusso di sangue al nervo ottico (ipoperfusione) o lo interrompono del tutto (non perfusione). A differenza di AAION, NAION colpisce principalmente le navi più piccole.

Una condizione che si ritiene aumenti il ​​rischio di NAION è l'ipotensione notturna (bassa pressione sanguigna durante il sonno) che può ridurre la quantità di sangue che raggiunge il nervo ottico.

La diminuzione della circolazione sanguigna, l'ipovolemia, causa lesioni progressive poiché alcuni, ma non abbastanza, il sangue raggiunge il nervo ottico. Per questo motivo, la perdita della vista con NAION tende ad essere meno brusca che con AAION.

Gli studi suggeriscono che almeno il 73% delle persone con NAION è affetto da ipotensione notturna.

Un'altra causa comune di ipotensione e ipovolemia è la malattia renale allo stadio terminale. Le persone con malattia renale allo stadio terminale hanno un rischio tre volte maggiore di NAION rispetto alle persone nella popolazione generale.

Detto questo, avere ipotensione o ipovolemia non significa che lo sviluppo di NAION sia inevitabile. Si ritiene che altri fattori di rischio contribuiscano.

Uno è la forma del disco ottico, un'area circolare sul retro dell'occhio che collega la retina al nervo ottico. I dischi ottici normalmente hanno una rientranza al centro chiamata tazza. Le coppe piccole o inesistenti sono considerate forti fattori di rischio per NAION, così come l'alta pressione intraoculare comunemente sperimentata dalle persone con glaucoma.

In rare occasioni, NAION può essere il risultato di un coagulo di sangue o di un'altra ostruzione che colpisce una nave che serve il nervo ottico. Quando ciò si verifica, non è raro che NAION sia accompagnato da RAO o RVO.

NAION colpisce 10 americani su 100.000 ogni anno, quasi esclusivamente quelli sopra i 50 anni. I bianchi sono colpiti più dei non bianchi, mentre gli uomini hanno quasi il doppio delle probabilità di avere NAION rispetto alle donne

Diagnosi

Se il tuo oftalmologo sospetta che tu abbia avuto un ictus oculare, eseguirà prima un esame di routine controllando la tua vista, valutando la pressione oculare ed esaminando la retina.

Sulla base dei risultati e delle caratteristiche della tua perdita della vista, insieme a una revisione della tua storia medica e dei fattori di rischio, l'oftalmologo può eseguire alcuni o tutti i seguenti test, che di solito sono efficaci nella diagnosi dell'occlusione vascolare retinica:

• Oftalmoscopia: esame della struttura interna del dispositivo di ingrandimento illuminato dall'occhio chiamato oftalmoscopio
• Tonometria senza contatto (NCT): noto anche come test del soffio d'aria, una procedura non invasiva che misura la pressione oculare intraoculare e può aiutare a diagnosticare il glaucoma
• Tomografia a coerenza ottica (OCT): uno studio di imaging non invasivo che utilizza le onde luminose per scansionare la retina e acquisire immagini altamente dettagliate
• Fluoresceina angiografia: una procedura in cui un colorante fluorescente iniettato in una vena del braccio fluirà verso la struttura vascolare dell'occhio per evidenziarlo

Altri test possono essere ordinati per identificare la causa sottostante dell'ictus oculare. Tra questi, le letture della pressione sanguigna e gli esami del sangue (inclusi glucosio sierico, emocromo completo, conta piastrinica e velocità di eritrosedimentazione) possono aiutare a identificare se sono coinvolti diabete, malattie cardiovascolari, un disturbo della coagulazione o un processo infiammatorio.

Diagnosi della neuropatia ottica ischemica

Poiché le occlusioni retiniche coinvolgono l'ostruzione fisica di un vaso sanguigno, sono spesso più facili, o almeno più semplici, da diagnosticare rispetto alla neuropatia ottica ischemica.

Mentre l'oftalmoscopia, l'OCT e l'angiografia con fluoresceina possono aiutare a rilevare i danni al nervo ottico, AAION o NAION richiedono un'indagine approfondita con test e procedure aggiuntivi.

AAION

Si sospetta AAION se la velocità di eritrosedimentazione (ESR) è superiore a 70 millimetri al minuto (mm / min) insieme a un test della proteina C reattiva (CRP) elevata. Entrambi i test misurano l'infiammazione sistemica.

Ci saranno anche segni caratteristici di ACG, inclusi spasmi mascellari, febbre, dolori muscolari e dolorabilità del cuoio capelluto.

Un test di imaging chiamato risonanza magnetica (MRI) può aiutare a differenziare AAION da NAION. Con AAION, la risonanza magnetica rivelerà un "punto luminoso centrale" sul nervo ottico che è caratteristico dell'arterite a cellule giganti.

Per confermare GCA come causa, l'oftalmologo ordinerà una biopsia dell'arteria temporale. Eseguita in anestesia locale in regime ambulatoriale, la biopsia viene utilizzata per ottenere un piccolo campione di tessuto dall'arteria temporale che si trova vicino alla pelle proprio davanti alle orecchie e prosegue fino al cuoio capelluto.

Una biopsia dell'arteria temporale è considerata il gold standard per la diagnosi di arterite a cellule giganti. L'ispessimento e la frammentazione dei tessuti arteriosi accoppiati a un'infiltrazione di cellule infiammatorie confermano la malattia.

NAION

NAION si verifica senza infiammazione, quindi non ci sarà alcun aumento della VES o della PCR. Un indizio che NAION è coinvolto è la coppettazione minima o nulla del nervo ottico. Questo può essere rilevato utilizzando OCT o la combinazione di angiografia con fluoresceina con un'ecografia doppler a colori (che utilizza le onde sonore per visualizzare i tessuti).

Un altro segno rivelatore di NAION è un difetto pupillare afferente relativo (RAPD) in cui la pupilla dell'occhio non affetto risponde in modo diverso alla luce rispetto all'occhio affetto. Questo può aiutare a differenziare NAION da altre forme di neuropatia ottica, che possono essere di natura neurologica piuttosto che vascolare.

Per confermare una diagnosi NAION, l'oftalmologo escluderà altre possibili cause nella diagnosi differenziale, tra cui:

• Sclerosi multipla
• Neurosifilide
• Sarcoidosi oculare
• Distacco della retina
• Occlusione vascolare retinica
• Perdita transitoria della vista monoculare (TMVL), spesso un segnale di avvertimento di un'emorragia cerebrale

NAION viene diagnosticata clinicamente sulla base di una revisione dei sintomi, delle caratteristiche del nervo ottico e dei fattori di rischio predisponenti. Non ci sono test per confermare NAION.

Trattamento

L'obiettivo del trattamento per i vari tipi di ictus oculare è ripristinare la vista o almeno ridurre al minimo la perdita della vista.

Occlusione vascolare retinica

Molte persone con RAO e RVO riacquisteranno la vista senza trattamento, sebbene raramente ritorni completamente alla normalità. Una volta che si è verificato un blocco, non è possibile sbloccarlo fisicamente o dissolvere l'embolo.

Per migliorare il flusso sanguigno alla retina, i medici possono iniettare un farmaco corticosteroide come il triamcinolone acetonide nell'occhio per aiutare a rilassare i vasi sanguigni adiacenti e ridurre il gonfiore causato dall'infiammazione. I casi gravi possono beneficiare di un impianto di un farmaco corticosteroide chiamato desametasone che si presenta come un pellet che viene iniettato vicino al sito dell'occlusione.

Per ridurre il rischio di occlusione nell'occhio sano, i medici raccomandano spesso l'aspirina o un altro anticoagulante come il warfarin. Se l'occlusione è stata causata da un pezzo di placca rimosso da una parete arteriosa, possono essere prescritti farmaci antipertensivi o per abbassare il colesterolo.

Esiste anche un trattamento sperimentale che sta guadagnando popolarità tra gli oftalmologi chiamato fattore di crescita endoteliale anti-vascolare (anti-VEGF). Anti-VEGF è un anticorpo monoclonale iniettato nell'occhio che blocca la crescita di nuovi vasi sanguigni che possono portare al glaucoma e alla progressiva perdita della vista.

Eylea (aflibercept) e Lucentis (ranibizumab) sono due farmaci anti-VEGF approvati dalla Food and Drug Administration statunitense.

Eylea e Lucentis sono approvati per il trattamento della degenerazione maculare, ma a volte sono usati off-label per prevenire la perdita progressiva della vista nelle persone con RAO o RVO.

AAION

Questa condizione richiede un trattamento aggressivo per prevenire la cecità totale nell'occhio colpito. Una volta che si verifica la perdita della vista, non è quasi mai completamente reversibile. Senza trattamento, la perdita della vista si verificherà nella maggior parte delle persone con AAION e alla fine colpirà l'altro occhio nel 50% dei casi.

La prima linea di trattamento è costituita dai corticosteroidi sistemici somministrati per via orale (sotto forma di compresse) e / o per via endovenosa (iniettati in una vena). Il prednisone orale è più spesso usato nei casi da lievi a moderati. Viene assunto quotidianamente per diverse settimane o mesi e poi gradualmente diminuito per prevenire l'astinenza e altri gravi effetti collaterali.

Un AAION grave può richiedere metilprednisolone per via endovenosa per i primi tre giorni, seguito da un ciclo giornaliero di prednisone orale.

Alcuni medici, preoccupati per gli effetti collaterali a lungo termine dell'uso di prednisone (incluso il rischio di cataratta), possono scegliere di ridurre gradualmente la dose di corticosteroidi aggiungendo il farmaco immunosoppressivo metotrexato al piano di trattamento.

Una volta interrotto il prednisone, il metotrexato può continuare come farmaco di mantenimento. Gli studi hanno dimostrato che il metotrexato, assunto per via orale una volta alla settimana, è efficace nel prevenire la ricaduta di ACG.

Actrema (tocilizumab) è un altro farmaco utilizzato nelle terapie "risparmiatori di corticosteroidi". È un anticorpo monoclonale iniettabile approvato per il trattamento dell'ACG che viene tipicamente utilizzato quando il prednisone ha prestazioni inferiori o presenta un rischio di gravi effetti collaterali.

Come per il metotrexato, Actrema viene somministrato una volta alla settimana e introdotto nel piano di trattamento quando la dose di prednisone viene gradualmente ridotta.

NAION

La NAION può essere difficile da trattare quanto lo è da diagnosticare, ma se non trattata, provoca perdita della vista o menomazione nel 45% delle persone.

Come con AAION, i farmaci corticosteroidi vengono utilizzati nella terapia di prima linea per migliorare il flusso sanguigno al nervo ottico. Quando somministrato a dosi elevate, il prednisone orale può migliorare la vista nell'85% delle persone con AAION, sebbene il campo visivo rimanga spesso alterato.

Sebbene le iniezioni di corticosteroidi negli occhi siano state proposte come trattamento per AAION, non si sono dimostrate più efficaci dei corticosteroidi orali e possono finire per danneggiare il nervo ottico. Anche gli anticorpi monoclonali anti-VGF non si sono dimostrati efficaci nel trattamento della NAION.

Per prevenire la recidiva o il coinvolgimento dell'altro occhio, deve essere trattata la causa precipitante dell'ipotensione o dell'ipovolemia. A meno che non sia coinvolta un'occlusione, l'aspirina, i fluidificanti del sangue o i farmaci antipiastrinici sono di scarsa utilità nel trattamento della NAION o nel prevenire il coinvolgimento degli altri occhi.

Un approccio talvolta considerato per le persone con NAION grave è la decompressione della guaina del nervo ottico (OPSD). OPSD è una procedura chirurgica utilizzata per alleviare la pressione sul nervo ottico, migliorando così la trasmissione dei segnali nervosi al cervello.

OPSD è utilizzato principalmente per trattare la perdita della vista causata da un'elevata pressione intracranica (come può verificarsi con la meningite e i tumori cerebrali solidi).

La decompressione della guaina del nervo ottico può essere utile nelle persone con sintomi acuti di NAION, fermando potenzialmente la progressione della perdita della vista, ma di solito non è utile quando si è già verificato un danno al nervo ottico.

Una parola da Verywell

Se si verifica un'improvvisa perdita della vista di qualsiasi tipo, consultare immediatamente il medico o recarsi al pronto soccorso più vicino. Un trattamento tempestivo, erogato entro poche ore, non giorni, è essenziale per prevenire la perdita della vista, in particolare se è coinvolta l'ACG.

Se noti un cambiamento della vista progressivo o inspiegabile, di solito è sufficiente per giustificare una visita dal tuo medico o da un oftalmologo. Non ignorare mai i cambiamenti nella visione, per quanto minimi.