Una varicocelectomia è un intervento chirurgico eseguito per trattare un varicocele, una condizione in cui le vene all'interno dello scroto (chiamato plesso pampiniforme) si ingrandiscono in modo anomalo. La chirurgia viene generalmente eseguita quando il gonfiore delle vene provoca dolore cronico o infertilità maschile. Sebbene efficace nell'alleviare il dolore ai testicoli, rimane un considerevole dibattito su quanto sia efficace la chirurgia del varicocele nel ripristinare la fertilità maschile.
Cos'è la chirurgia del varicocele?
La chirurgia del varicocele, nota anche come varicocelectomia, descrive tre diverse tecniche chirurgiche che vengono tipicamente eseguite su base ambulatoriale.Sia gli uomini che i ragazzi possono essere candidati per il trattamento.
Ogni tipo di intervento chirurgico mira a ripristinare il normale flusso sanguigno al testicolo bloccando o tagliando queste vene ingrossate. Ripristinando il normale flusso sanguigno, l'ambiente intorno al testicolo diventa anche più favorevole alla produzione di testosterone e ormoni. Le opzioni chirurgiche includono:
- Varicocelectomia microchirurgica: chirurgia a cielo aperto che si avvicina all'ostruzione attraverso un'incisione all'inguine. Il flusso sanguigno viene reindirizzato quando le vene anormali vengono bloccate o legate.
- Varicocelectomia laparoscopica: procedura laparoscopica simile alla varicocelectomia microchirurgica che accede all'ostruzione attraverso una o più piccole incisioni nell'addome.
Embolizzazione percutanea: procedura minimamente invasiva in cui un tubo stretto viene alimentato attraverso una vena del collo o dell'inguine fino alla posizione delle vene testicolari all'interno dell'addome. Utilizzando sostanze chimiche o minuscole bobine di metallo, le vene vengono bloccate in modo che il flusso sanguigno possa essere deviato alle vene normali.
La varicocelectomia microchirurgica attraverso un'incisione subinguinale (porzione inferiore dell'inguine) è nota per avere i migliori risultati ed è quindi la procedura di scelta nel trattamento del varicocele sintomatico. Gli interventi chirurgici vengono eseguiti da urologi e l'embolizzazione percutanea viene eseguita da radiologi interventisti.
Un'incisione subinguinale suturata di 3 centimetri dopo varicocelectomia microchirurgica aperta. Kirk / Wikimedia CommonControindicazioni
Ci sono poche controindicazioni assolute alla chirurgia del varicocele oltre a quelle associate alla chirurgia in generale (come un'infezione in corso, reazioni avverse all'anestesia o grave malnutrizione).
Non tutti i varicocele richiedono un intervento chirurgico. La maggior parte dei varicoceli di basso grado non presenterà sintomi o causerà problemi con la fertilità o i livelli di ormoni. La ricerca mostra che riparare il varicocele di grado superiore ha maggiori benefici per il paziente.
Un parere del comitato del 2014 emesso dall'American Society for Reproductive Medicine sconsiglia la chirurgia negli uomini con varicocele subclinico di basso grado (che significa varicocele visto agli ultrasuoni ma senza sintomi evidenti) o quelli con sintomi ma conte spermatiche normali. In casi come questi, non ci sono prove chiare che la chirurgia possa migliorare la qualità o la quantità dello sperma.
Gli uomini con varicocele che decidono di cercare un trattamento per l'infertilità sono comunemente invitati a sottoporsi a varicocelectomia piuttosto che a embolizzazione a causa dei tassi di gravidanza superiori.
Allo stesso modo, gli uomini con varicocele bilaterale grave (che significa varicocele in entrambi i testicoli) sono sconsigliati l'embolizzazione a causa di tassi di fallimento significativamente più alti.
Potenziali rischi
Come per tutti gli interventi chirurgici, la chirurgia del varicocele comporta il rischio di lesioni e complicazioni. I più comuni includono:
- Hydroceles (l'accumulo di liquido intorno ai testicoli)
- Infezione post-operatoria
- Perforazione vascolare
- Lesione intestinale (principalmente con varicocelectomia laparoscopica)
- Intorpidimento scrotale (causato da lesioni ai nervi)
- Tromboflebite (la formazione di un coagulo di sangue in una vena)
- Recidiva del varicocele
I rischi sono significativamente inferiori con la microchirurgia aperta, che colpisce le vene in modo più selettivo rispetto alla laparoscopia o all'embolizzazione percutanea.
Scopo
Il varicocele è una condizione comune che colpisce dal 15% al 20% di tutti i maschi e il 40% degli uomini con infertilità. Può causare dolore e portare ad azoospermia (assenza di sperma mobile) e atrofia testicolare (restringimento).
Sebbene la causa del varicocele non sia del tutto chiara, si ritiene che le dimensioni o la geometria delle vene che servono i testicoli siano semplicemente inadeguate in alcuni uomini, probabilmente dalla nascita. Può anche essere dovuto al fallimento del plesso pampiniforme che ha lo scopo di prevenire il riflusso del sangue.
Il problema con il varicocele è che il plesso pampiniforme funge da regolatore di temperatura dei testicoli, mantenendoli 5 gradi più in basso rispetto al resto del corpo. Quando le vene si bloccano o si ostruiscono, il riflusso del sangue fa aumentare la temperatura, riducendo la produzione di sperma e il numero di spermatozoi.
Il varicocele tende a colpire il testicolo sinistro più del destro a causa della direzione del flusso sanguigno attraverso lo scroto. Il varicocele bilaterale è estremamente raro ma può verificarsi.
Dolore cronico
Non tutti i varicoceli richiedono un trattamento. La chirurgia può essere presa in considerazione se un varicocele sta causando dolore cronico e misure conservative (come farmaci antinfiammatori, supporto scrotale e limitazioni dell'attività) non riescono a fornire sollievo.
Il dolore da varicocele inizia tipicamente prima della pubertà e raramente appare come un nuovo sintomo negli uomini più anziani. Il dolore è tipicamente descritto come sordo, palpitante e costante piuttosto che acuto o lancinante.
Se è indicato un intervento chirurgico, il medico eseguirà degli esami per escludere altre possibili cause e caratterizzare la natura del dolore. L'indagine può comportare:
- Esame fisico
- Analisi delle urine
- Coltura delle urine
- Ecografia scrotale
- Ecografia addominale o TAC
Se il varicocele combinato con dolore ai testicoli si verifica in uomini che hanno subito una vasectomia o sono stati trattati per l'ernia inguinale, o sono stati sottoposti ad altre procedure all'inguine o ai testicoli, il medico può scegliere di eseguire un blocco del cordone spermatico (che comporta l'iniezione di anestesia nel cordone che ospita il plesso pampiniforme). Se c'è un miglioramento nel dolore, allora la denervazione microchirurgica del cordone ombelicale e la varicocelectomia possono essere perseguite invece della sola chirurgia del varicocele per bloccare in modo permanente i segnali del dolore.
Infertilità maschile
Il trattamento dell'infertilità maschile con la chirurgia del varicocele rimane controverso. A seconda dell'approccio chirurgico, i benefici del trattamento non sempre corrispondono a miglioramenti nei tassi di gravidanza.
A causa di queste limitazioni, l'ASRM approva l'uso della chirurgia del varicocele quando la maggior parte o tutte le seguenti condizioni sono soddisfatte:
- Una coppia ha tentato senza riuscirci di rimanere incinta.
- Il varicocele viene rilevato all'esame obiettivo.
- La partner femminile ha fertilità normale o infertilità potenzialmente curabile.
- Il partner maschile ha parametri seminali anormali.
- Il tempo al concepimento non è un problema (come con le coppie più giovani che potrebbero avere più tempo per concepire rispetto alle coppie più anziane).
L'uso della chirurgia del varicocele negli uomini con varicocele non ostruttivo o subclinico è oggetto di un dibattito dilagante. Sebbene gli studi debbano ancora offrire risultati coerenti, una revisione del 2016 inFertilità e sterilitàsuggerisce che può essere utile negli uomini che decidono di perseguire la fecondazione in vitro (IVF) dopo l'intervento chirurgico.
Pediatria
I benefici della chirurgia del varicocele nei ragazzi non sono così chiari come negli uomini. Sebbene l'insorgenza dei sintomi sia spesso rilevabile nella prima adolescenza, non vi è alcuna garanzia che il trattamento preventivo possa eludere la futura infertilità.
La chirurgia del varicocele può essere perseguita nei ragazzi con la seguente triade di condizioni:
- Dolore cronico ai testicoli
- Parametri dello sperma anormali
- Crescita progressiva delle dimensioni dei testicoli (con una differenza maggiore del 20% tra i testicoli)
Mentre alcuni chirurghi tratteranno varicoceli molto grandi nei ragazzi nonostante l'assenza di dolore o anomalie dello sperma, la pratica è generalmente sconsigliata.
Come preparare
Se si consiglia la chirurgia del varicocele, incontrerai un urologo qualificato per eseguire una varicocelectomia o un radiologo interventista addestrato per eseguire l'embolizzazione percutanea. Lo specialista ti guiderà attraverso la procedura e ti dirà cosa devi fare prima e dopo l'intervento.
Posizione
La chirurgia del varicocele viene eseguita nella sala operatoria di un ospedale o in un centro chirurgico specializzato. Gli strumenti chirurgici variano in base alla procedura e alle preferenze e all'esperienza del chirurgo. Tra loro:
- La varicocelectomia microchirurgica viene eseguita con strumenti chirurgici tradizionali e apparecchiature microchirurgiche specializzate, tra cui un microscopio stereoscopico (risoluzione 20X) o una piattaforma robotica Da-Vinci e strumenti microvascolari.
- La chirurgia laparoscopica viene eseguita con apparecchiature chirurgiche strette e un mirino a fibre ottiche chiamato laparoscopio.
- L'embolizzazione percutanea è una procedura guidata che coinvolge un catetere endovenoso e immagini radiografiche in tempo reale visualizzate su un monitor video.
Cosa vestire
Avrai bisogno di indossare un camice da ospedale per la chirurgia del varicocele, quindi indossa qualcosa di comodo da cui puoi facilmente uscire e tornare. Lascia gioielli e altri oggetti di valore a casa.
Dovresti anche essere pronto a rimuovere occhiali, protesi dentarie, apparecchi acustici, posticci e piercing al labbro o alla lingua prima dell'intervento, in particolare quando sei sottoposto ad anestesia generale.
Cibo e bevande
Se sei sottoposto ad anestesia generale, anestesia regionale o una forma di sedazione endovenosa nota come cura dell'anestesia monitorata (MAC), avrai bisogno di un periodo di digiuno per evitare l'aspirazione polmonare e il soffocamento.
I medici di solito ti consigliano di smettere di mangiare a mezzanotte la sera prima della procedura. Al mattino, puoi prendere qualsiasi farmaco approvato dal tuo medico con un sorso d'acqua. Entro quattro ore dall'intervento, nulla deve essere assunto per via orale, comprese gomme da masticare o scaglie di ghiaccio.
Il digiuno potrebbe non essere necessario se viene utilizzata solo l'anestesia locale. Anche così, ricontrolla con il chirurgo poiché il MAC viene spesso utilizzato con l'anestesia locale per indurre il "sonno crepuscolare". In questi casi è necessario il digiuno.
Farmaci
Alcuni farmaci vengono comunemente sospesi prima di qualsiasi procedura chirurgica. Questi includono farmaci che promuovono il sanguinamento, compromettono la coagulazione del sangue o impediscono la guarigione. I più comuni di questi includono:
- Anticoagulanti: i fluidificanti del sangue come Coumadin (warfarin) e farmaci antiaggreganti come Plavix (clopidogrel) vengono in genere interrotti 48 ore prima dell'intervento chirurgico.
- Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS): antidolorifici da banco e da prescrizione come Advil (ibuprofene), Aleve (naprossene), aspirina e Celebrex (celecoxib) vengono in genere sospesi quattro giorni prima dell'intervento chirurgico.
- Farmaci per il diabete: alcuni farmaci antidiabetici come Glucophage (metformina) e l'insulina potrebbero dover essere sospesi anche il giorno dell'intervento.
Per evitare complicazioni, informa il tuo medico di eventuali farmaci che prendi, siano essi prescrizione, da banco, nutrizionali, erboristici o ricreativi.
Cosa portare
Il giorno dell'intervento, dovrai portare la patente di guida, la carta d'identità o altri documenti di identità con foto del governo. Inoltre, porta la tua tessera assicurativa e una forma di pagamento approvata se i costi di coassicurazione o copay sono richiesti in anticipo.
Avrai anche bisogno di un amico o di un familiare che ti accompagni a casa. Anche se la procedura viene eseguita in anestesia locale, è necessario evitare movimenti non necessari per i primi uno o due giorni.
La maggior parte dei chirurghi sconsiglia di guidare o utilizzare macchinari pesanti per le prime 24 ore. Questo è doppiamente vero se sei stato sottoposto a sedazione endovenosa o anestesia generale.
Cosa aspettarsi il giorno dell'intervento
Cerca di arrivare almeno 30 minuti prima dell'appuntamento in modo da avere tutto il tempo per il check-in, compilare i moduli necessari e risolvere eventuali problemi assicurativi.
Prima dell'intervento
Una volta effettuato l'accesso, un membro dell'équipe chirurgica vi condurrà in una sala preoperatoria e vi verrà fornito un camice da ospedale in cui cambiarvi. Le preparazioni preoperatorie possono variare ma in genere comportano:
- Segni vitali: inclusi pressione sanguigna, temperatura e frequenza cardiaca
- Esami del sangue: compreso un pannello metabolico completo (CMP) e gas del sangue arterioso (ABG)
- Elettrocardiogramma (ECG): coinvolge il posizionamento di sonde sul torace per monitorare la frequenza cardiaca e l'attività elettrica durante l'intervento chirurgico
- Pulsossimetria: coinvolge il posizionamento di una sonda sul dito per monitorare i livelli di ossigeno nel sangue
- Linea endovenosa (IV): coinvolge l'inserimento di un tubo in una vena del braccio per fornire anestesia, sedazione, farmaci e liquidi
L'area da trattare sarà anche rasata e lavata con un detergente antimicrobico prima dell'intervento chirurgico.
Se deve essere utilizzata l'anestesia generale, l'anestesia regionale o il MAC, incontrerai prima un anestesista per rivedere le tue informazioni mediche, comprese eventuali allergie ai farmaci o reazioni avverse all'anestesia che potresti aver avuto in passato.
Durante la chirurgia
Una volta che ti sei preparato per l'intervento, sei portato in sala operatoria e posto in posizione supina (rivolto verso l'alto) sul tavolo operatorio.
La scelta dell'anestesia può variare in base alla procedura. La chirurgia microscopica o laparoscopica può comportare l'anestesia generale o un blocco regionale (come l'anestesia spinale). L'embolizzazione percutanea viene solitamente eseguita in anestesia locale con o senza MAC.
La scelta dell'intervento varia anche in base agli obiettivi del trattamento. Tra loro:
- La varicocelectomia microscopica è considerata il trattamento di scelta per l'infertilità maschile.
- La varicocelectomia laparoscopica è più adatta per gli adolescenti ma può anche essere usata per trattare il dolore da varicocele o l'infertilità negli uomini.
- L'embolizzazione percutanea è meno comunemente usata per trattare l'infertilità, ma può essere l'ideale per gli uomini con dolore da varicocele che non possono tollerare l'anestesia o vogliono evitare procedure più invasive.
Sebbene gli obiettivi delle varie procedure siano simili - reindirizzare il flusso sanguigno per ridurre il gonfiore venoso - i mezzi sono molto diversi.
Varicocelectomia microscopica
Con la varicocelectomia microscopica, l'urologo accede al plesso pampiniforme tramite un'incisione di 3-5 centimetri sul canale inguinale che ospita il funicolo spermatico. Il cavo viene sollevato e aperto per esporre le vene spermatiche.
Usando un microscopio e strumenti chirurgici specializzati, l'urologo applicherà piccoli morsetti o suture per legare (chiudere) il vaso. Una volta che il flusso sanguigno è stato ampiamente deviato, il chirurgo chiuderà e suturerà la ferita.
Varicocelectomia laparoscopica
Per la varicocelectomia laparoscopica, vengono praticate tre incisioni "buco della serratura" comprese tra 1 e 1,5 centimetri nell'addome inferiore, una per accogliere il laparoscopio e le altre per accogliere pinze, divaricatori e altre apparecchiature chirurgiche.
Prima della legatura, l'addome viene leggermente gonfiato con anidride carbonica per fornire un migliore accesso al canale inguinale. Una volta che le vene anomale sono esposte e legate (sempre con morsetti o suture), la ferita viene cucita e rinforzata con colla per tessuti o piccole strisce adesive.
Embolizzazione percutanea
Prima dell'inserimento del catetere (attraverso la vena giugulare del collo o la vena femorale della gamba), un colorante di contrasto viene iniettato nel flusso sanguigno per aiutare a visualizzare la procedura tramite una tecnica a raggi X in tempo reale nota come fluoroscopia.
Utilizzando la guida video, il catetere viene alimentato al sito di trattamento. Ma, piuttosto che legare i vasi, le vene sono o sclerotizzate (sfregiate) con un agente chimico o occluse (bloccate) con minuscole bobine di metallo. Una volta deviato il flusso sanguigno, il catetere viene rimosso e la piccola incisione viene sigillata con strisce adesive.
Dopo l'intervento
Dopo l'intervento chirurgico, vieni portato in una sala di risveglio finché non sei completamente sveglio e i tuoi segni vitali non sono tornati alla normalità. Stordimento, affaticamento e nausea non sono rari. Potrebbe anche esserci dolore dentro e intorno al sito di incisione.
Informi l'infermiera curante se uno qualsiasi di questi sintomi è grave. Se necessario, è possibile prescrivere un antidolorifico non FANS come Tylenol (acetaminofene) o farmaci anti-nausea come Zofran (ondansetron).
Una volta che sei abbastanza stabile da camminare, puoi rimetterti i vestiti e andartene. Saranno fornite istruzioni per la cura delle ferite.
Recupero
Il recupero dalla chirurgia del varicocele può richiedere da uno a due giorni per l'embolizzazione percutanea, da due a quattro settimane per la chirurgia laparoscopica e da tre a sei settimane per la chirurgia a cielo aperto.
Anche così, la maggior parte delle persone può tornare al lavoro entro pochi giorni. Se il tuo lavoro prevede il sollevamento di carichi pesanti, il medico potrebbe consigliarti di aspettare più a lungo.
Guarigione
Quando torni a casa dall'intervento, sdraiati il più possibile per le prime 24 ore. Oltre a Tylenol, puoi trattare il dolore locale e il gonfiore con un impacco freddo. Anche i lividi sono comuni.
Evita di bagnare la ferita e cambia la medicazione regolarmente secondo le istruzioni del medico. Quando fai la doccia, cerca di non bagnare la ferita e tampona (invece di strofinare) la pelle con un asciugamano morbido. Quando si cambia la medicazione, controllare eventuali segni di infezione e chiamare immediatamente il medico se si sviluppano i sintomi.
Quando chiamare il medico
Chiama il tuo medico se si verifica una delle seguenti condizioni dopo un intervento chirurgico al varicocele:
- Febbre alta (oltre 100,4 F) con brividi
- Aumento del dolore, gonfiore, arrossamento, calore o sanguinamento dall'incisione
- Una secrezione lattiginosa o maleodorante dalla ferita
- La ferita comincia a riaprirsi
- Striature rosse emanano dal sito di incisione
Affrontare il recupero
È importante evitare di sollevare qualcosa di più pesante di 10 libbre per la prima settimana. Anche l'attività fisica intensa (incluso il ciclismo o il jogging) dovrebbe essere evitata per circa tre settimane o fino a quando i medici non ti danno l'OK. Uno sforzo eccessivo può rimuovere bobine o morsetti e favorire la formazione di coaguli e tromboflebiti.
Detto questo, si consiglia di camminare regolarmente per migliorare la circolazione sanguigna ed evitare la stitichezza. Inizia lentamente, aumentando gradualmente la velocità e la durata mentre inizi a guarire.
La maggior parte degli uomini può tornare alla normale attività sessuale una o due settimane dopo l'embolizzazione percutanea e tra quattro e sei settimane dopo la varicocelectomia. Assicurati di ottenere l'ok del tuo medico prima di impegnarti in un'attività sessuale. Il rapporto prematuro può portare alla rottura dei vasi, alla recidiva del varicocele e ad altre complicazioni.
Gli studi suggeriscono che ovunque dal 6% al 20% degli uomini sottoposti a chirurgia del varicocele sperimenteranno recidive e richiederanno un trattamento aggiuntivo. Spesso le ragioni della ricorrenza sono sconosciute.
Assistenza di follow-up
Il tuo medico programmerà uno o più follow-up per vedere come stai guarendo e controllerà eventuali problemi post-operatori. Possono essere coinvolti ulteriori ultrasuoni ed esami fisici.
Se l'obiettivo dell'intervento era ripristinare la fertilità, il medico attenderà da tre a sei mesi prima di eseguire un'analisi dello sperma. Questo perché la spermatogenesi (lo sviluppo di nuovi spermatozoi) richiede circa 72 giorni e testare prima può portare a risultati falsi.
Una parola da Verywell
La chirurgia del varicocele è generalmente considerata sicura negli uomini e nei ragazzi, poiché offre alti livelli di sollievo dal dolore con relativamente pochi effetti collaterali.
Se utilizzato in modo appropriato negli uomini con infertilità, la chirurgia del varicocele può triplicare la probabilità di concepimento dal 13,9% al 32,9%. Anche se il numero di spermatozoi non è completamente ripristinato, la varicocelectomia può migliorare notevolmente l'efficacia della fecondazione in vitro e di altre forme di fertilità assistita.
