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Un operatore sanitario è una persona o un'azienda chefornisceun servizio sanitario per te. In altre parole, il tuo medico si prende cura di te.
Il termine "fornitore di assistenza sanitaria" viene talvolta utilizzato in modo errato per riferirsi a un piano di assicurazione sanitaria, ma l'assicurazione sanitaria è diversa dall'assistenza sanitaria. Il tuo piano di assicurazione sanitaria pagherà il tuo fornitore di assistenza sanitaria per i servizi che ti forniscono, supponendo che il servizio sia coperto e tu abbia soddisfatto le tue responsabilità di condivisione dei costi.
Getty ImagesChi sono gli operatori sanitari?
L'operatore sanitario con cui probabilmente hai più familiarità è il tuo medico di base (PCP) o gli specialisti che vedi quando hai bisogno di determinate cure mediche specifiche. Ma ci sono tutti i diversi tipi di operatori sanitari. Qualsiasi tipo di servizio sanitario di cui potresti aver bisogno è fornito da qualche tipo di operatore sanitario.
Ecco alcuni esempi di operatori sanitari non medici:
- Il fisioterapista che ti aiuta a recuperare dall'infortunio al ginocchio
- L'azienda di assistenza sanitaria a domicilio che fornisce la tua infermiera in visita
- L'azienda di apparecchiature mediche durevoli che fornisce ossigeno o sedia a rotelle a casa tua
- La tua farmacia
- Il laboratorio che disegna ed elabora i tuoi esami del sangue
- L'impianto di imaging che esegue mammografie, raggi X e scansioni di risonanza magnetica (MRI)
- Il logopedista che lavora con te per assicurarti di poter deglutire il cibo in sicurezza dopo un ictus
- L'ambulatorio in cui hai fatto la colonscopia
- Il laboratorio specializzato che esegue il test del DNA
- Il centro di cure urgenti o la clinica walk-in nel tuo centro commerciale di quartiere
- L'ospedale in cui ricevi cure ospedaliere (o in alcuni casi ambulatoriali)
Perchè importa
Oltre alle tue preferenze personali su quali fornitori preferiresti che si prendessero cura di te, la tua scelta di fornitori è importante per motivi finanziari e assicurativi.
La maggior parte dei piani sanitari ha reti di fornitori. Queste reti sono gruppi di fornitori che hanno accettato di fornire servizi ai membri del piano sanitario a una tariffa scontata e che hanno soddisfatto gli standard di qualità richiesti dal tuo assicuratore. Il tuo piano sanitario preferisce che utilizzi i suoi fornitori in rete piuttosto che utilizzare fornitori fuori rete.
In effetti, le organizzazioni di mantenimento della salute (HMO) e le organizzazioni di fornitori esclusivi (EPO) generalmente non pagheranno per i servizi che ricevi da un fornitore di assistenza sanitaria fuori dalla rete tranne che in circostanze attenuanti.
Le organizzazioni di fornitori preferiti (PPO) e, in misura minore, i piani sanitari presso i punti di servizio (POS), di solito pagheranno le cure fornite da fornitori esterni alla rete. Tuttavia, ti incentivano a ricevere assistenza dai loro fornitori in rete addebitandoti una franchigia, un pagamento e / o una coassicurazione più elevati quando utilizzi un fornitore esterno alla rete.
Se ti piace il tuo medico o un altro operatore sanitario, ma non sono in rete con il tuo piano sanitario, hai delle opzioni. Durante la prossima finestra di registrazione aperta, puoi passare a un piano sanitario che li includa nella sua rete. (Questo può essere più facile a dirsi che a farsi, a seconda delle opzioni a tua disposizione.Se sei iscritto a una copertura fornita da un datore di lavoro, le tue scelte saranno limitate dalle opzioni fornite dal datore di lavoro. Se acquisti la tua copertura nel mercato individuale / familiare, le tue scelte saranno limitate dalle opzioni del piano e dal tipo di copertura che gli assicuratori mettono a disposizione nella tua zona.)
Puoi anche fare appello al tuo piano sanitario richiedendo che copra le cure che ricevi da questo fornitore esterno alla rete come se fosse assistenza all'interno della rete. Il tuo piano sanitario potrebbe essere disposto a farlo se sei nel mezzo di un regime di trattamento complesso somministrato o gestito da questo fornitore, o se il tuo fornitore è l'unica opzione locale per fornire il trattamento di cui hai bisogno.
Un altro motivo per cui il tuo piano potrebbe consentire questo è se puoi mostrare al piano perché il tuo provider è una scelta migliore per questo servizio rispetto a un provider in rete.
Ad esempio, disponi di dati di qualità che dimostrino che questo chirurgo ha un tasso di complicanze postoperatorio significativamente inferiore rispetto al chirurgo in rete? Puoi dimostrare che questo chirurgo ha molta più esperienza nell'eseguire la tua procedura rara e complicata?
Se il chirurgo in rete ha eseguito solo la procedura di cui hai bisogno sei volte, ma il tuo chirurgo fuori rete lo ha fatto due volte a settimana per un decennio, hai la possibilità di convincere il tuo assicuratore. Se riesci a convincere il tuo piano sanitario che l'utilizzo di questo fornitore fuori rete potrebbe far risparmiare denaro a lungo termine, potresti vincere il tuo appello.
Come evitare saldi a sorpresa
Le fatture del saldo a sorpresa si verificano in situazioni di emergenza quando un paziente viene curato da fornitori esterni alla rete ma non ha avuto voce in capitolo (p. Es., Sono stati trasportati in ambulanza al pronto soccorso più vicino, che non era in rete con la loro assicurazione piano), o quando un paziente è in cura presso una struttura in rete ma riceve cure o servizi da un fornitore esterno alla rete.
Ad esempio, potresti sottoporti a un intervento chirurgico al ginocchio in un ospedale nella rete del tuo piano sanitario e in seguito scoprire che il fornitore di attrezzature mediche durevoli che l'ospedale ha utilizzato per fornire il tutore e le stampelle non è contratto con il tuo piano assicurativo.
Quindi, oltre a dover soddisfare il massimo in-rete del tuo piano sanitario, potresti anche finire per pagare le spese fuori dalla rete per la ginocchiera e le stampelle, il deambulatore o la sedia a rotelle con cui ti ritroverai dopo il chirurgia.
Più conosci la gamma di fornitori coinvolti nelle cure mediche, meglio puoi essere preparato, almeno in situazioni non di emergenza. Un numero crescente di stati ha approvato leggi per limitare l'esposizione dei pazienti per bilanciare la fatturazione in situazioni in cui alcuni fornitori di una determinata struttura non fanno parte delle reti assicurative con cui la struttura stipula contratti.
E i regolamenti federali sono entrati in vigore nel 2018, applicabili ai piani sanitari acquistati nelle borse delle assicurazioni sanitarie, che forniscono un minimo di protezione quando i pazienti sono soggetti a fatturazione del saldo a sorpresa.
I piani di scambio sono necessari per applicare le spese fuori rete da fornitori ausiliari (cioè fornitori che sono supplementari al fornitore principale che esegue la procedura) verso il limite di rete del paziente sui costi vivi a meno che l'assicuratore ha fornito un adeguato preavviso al paziente per informarlo che avrebbe dovuto affrontare addebiti fuori rete.
Ma il paziente è ancora responsabile del pagamento degli addebiti fuori rete e le normative non richiedono alcun tipo di limite a tali addebiti.
Quindi, ad esempio, si consideri un piano con una franchigia di $ 5.000 in rete e un limite di $ 7.000 sui costi out-of-pocket in rete. Il paziente ha un intervento chirurgico minore che costa $ 4.000 dopo lo sconto negoziato dalla rete dell'assicuratore ma include una fattura extra di $ 1.500 da un anestesista fuori rete.
Il paziente dovrà pagare il conto dell'anestesista, ma un totale di $ 5.500 verrà accreditato per il suo limite di tasca propria per l'anno, il che significa che dovrà solo spendere altri $ 1.500 prima che la sua assicurazione inizi a pagare tutta la sua copertura fatture in rete per intero.
Ciò fornisce un certo livello di protezione, ma non va così lontano come i sostenitori dei consumatori hanno proposto in termini di protezione dei pazienti dalla fatturazione del saldo a sorpresa. Alcuni stati hanno affrontato il problema da soli, ma in molti stati i saldi a sorpresa sono ancora comuni ei piani di gruppo autoassicurati sono regolamentati da regole federali piuttosto che da regole statali. La maggior parte delle persone con copertura sponsorizzata dal datore di lavoro è iscritta a piani autoassicurati e le normative statali non si applicano a questi piani.
Quindi, in generale, più domande fai in anticipo, meglio starai. Informarsi sulla partecipazione della rete assicurativa di eventuali fornitori che potrebbero trattarti, direttamente o indirettamente, come nel caso di forniture di apparecchiature mediche durevoli, radiologi e laboratori.
Chiedete all'ospedale o alla clinica se in ogni caso esiste un'opzione di provider in rete e dichiarate il vostro desiderio di utilizzare provider in rete, tenendo presente che "provider" va ben oltre il medico che sovrintende alle vostre cure.
