Che cos'è l'upcoding nella fatturazione medica?

L'upcoding è una fatturazione medica fraudolenta in cui una fattura inviata per un servizio sanitario è più costosa di quanto avrebbe dovuto essere basata sul servizio che è stato eseguito. Una fattura aggiornata può essere inviata a qualsiasi pagatore, che si tratti di un'assicurazione sanitaria privata, di Medicaid, di Medicare o del paziente.

Sebbene non sia affatto la norma, l'upcoding può verificarsi quando si ricevono servizi diagnostici, procedure mediche o si visita il proprio medico. La conseguenza dell'upcoding è un aumento del costo dell'assistenza sanitaria per tutti perché il governo ei contribuenti privati ​​distribuiscono il costo dell'assistenza sanitaria tra tutti.

Codici di fatturazione

Ogni test diagnostico, visita ambulatoriale o procedura medica eseguita da un medico o da un altro operatore sanitario ha un codice CPT (Current Procedural Terminology) corrispondente impostato dall'American Medical Association (AMA).

Quando il tuo ospedale invia una fattura al tuo pagatore, quel codice CPT corrisponde alla procedura e diverse procedure e servizi hanno costi maggiori o minori. Sebbene il codice non si traduca direttamente nel pagamento, il pagamento ospedaliero dovrebbe essere accurato purché la fattura contenga il codice corretto.

Come avviene l'upcoding

Quando un ospedale effettua l'upcode, significa che gli emittenti di fatture assegnano un codice per un servizio o una procedura più costosa di quella eseguita.

Ad esempio, una radiografia semplice può essere fatturata come una radiografia più complessa, includendo più visualizzazioni di quelle effettivamente eseguite. La sedazione può essere fatturata come un'anestesia più complessa, oppure una procedura eseguita da un assistente o da un infermiere può essere fatturata come se fosse stata eseguita dal medico.

Perché avviene l'upcoding

L'upcoding è illegale, ma ci sono ospedali e operatori sanitari che sono stati sorpresi a farlo. Gli amministratori che gestiscono i sistemi sanitari possono trarne vantaggio in modo professionale quando i loro profitti sono impressionanti e l'upcoding è un modo per farlo accadendo ingannando il sistema.

Alcuni studi medici vengono codificati in modo fraudolento, raccogliendo centinaia di migliaia o addirittura milioni di dollari. A volte, medici, infermieri e fornitori di studi avanzati che lavorano non sono consapevoli del fatto che i propri servizi vengono aggiornati se i datori di lavoro malintenzionati sono riservati sulla fatturazione.

L'upcoding costa i soldi dei consumatori

L'effetto più sostanziale dell'upcoding è l'aumento dei costi per i contribuenti sanitari, che trasferiscono ai consumatori.

Quando i contribuenti del governo finiscono per pagare dollari eccessivi per l'assistenza sanitaria, ciò si riflette nelle tasse e nei bilanci dei governi. Quando le compagnie di assicurazione sanitaria pagano più del dovuto, aumentano il costo dei premi sanitari per i consumatori come un modo per compensare la perdita monetaria.

Cosa fare se si sospetta l'upcoding

Se sei preoccupato che l'ospedale in cui ricevi le tue cure mediche sia colpevole di upcoding, ci sono alcuni passaggi che puoi adottare per assicurarti che il tuo pagatore non sia stato fatturato in modo fraudolento. Puoi iniziare controllando la tua stima dei benefici (EOB) per vedere quali servizi vengono fatturati al tuo pagatore sanitario e se corrispondono ai servizi che ricordi di aver ricevuto.

Se pensi che ci sia un problema con la tua bolletta, puoi agire:

• Per prima cosa, contatta il tuo provider e chiedi informazioni. Possono spiegarti perché è corretto, possono offrirti di correggerlo, oppure possono essere disturbati dalla discrepanza quanto te.
• Tieni presente che il tuo medico non è responsabile della fatturazione per i servizi a cui sei stato indirizzato: se un laboratorio o una struttura diagnostica ti ha fatturato servizi che non erano gli stessi dei servizi che hai ricevuto, assicurati di informare il tuo medico, poiché potrebbe smettere di fare riferimento a quella struttura.
• Considera l'idea di chiamare una struttura diagnostica o un laboratorio dove hai fatto i tuoi test per vedere se c'è una spiegazione ragionevole per il tuo conto.
• Se il tuo EOB sembra molto storto e ritieni che sia in gioco una frode, informa il tuo assistente sanitario della tua preoccupazione.

• Se il tuo pagatore è un assicuratore privato, chiama il servizio clienti e chiedi a chi dovresti segnalare la frode di upcoding.
• Se ricevi Medicaid, dovrai verificare con l'ufficio Medicaid del tuo stato per vedere come vogliono l'upcoding o altre frodi segnalate.
• Se il tuo pagatore è Medicare, troverai i passaggi per la segnalazione di frodi, incluso l'upcoding, sul sito Web di Medicare.

Una parola da Verywell

Sfortunatamente, gli ospedali, gli operatori sanitari e le strutture diagnostiche sono stati presi in considerazione. Ciò può comportare il licenziamento degli amministratori o addirittura il carcere. Spesso, tuttavia, coloro che sono più abili in questo tipo di attività illegali riescono a nascondersi dietro malfunzionamenti sistemici o burocrazia per evitare di essere accusati dei problemi.