Empagliflozin per insufficienza renale diabetica

Quando si tratta di trattare la malattia renale diabetica e ridurre il rischio di insufficienza renale (che richiede dialisi o trapianto di rene), non capita tutti i giorni di sentire parlare di farmaci che giustificano termini come,"Santo Graal", "punto di svolta", "grande svolta",e così via. Ebbene, potremmo davvero trovarci in uno di quei rari momenti in medicina in cui un farmaco ha mostrato risultati abbastanza promettenti da giustificare quelle etichette.

La causa dell'entusiasmo: un farmaco per il controllo del diabete chiamato Jardiance (empagliflozin). Per comprendere il potenziale ruolo di empagliflozin nella prevenzione dell'insufficienza renale, è essenziale conoscere un po 'di background.

Perché il diabete è così dannoso per i reni

Il diabete mellito è, senza dubbio, la ragione principale delle malattie renali e dell'insufficienza renale nella maggior parte del mondo sviluppato. La sua prevalenza continua ad aumentare, mentre le sue implicazioni continuano a rappresentare un incubo per la salute pubblica. È una malattia silenziosa, fin troppo facile da ignorare fino a quando un paziente non inizia a sviluppare complicazioni.

I reni non sono gli unici organi distrutti da questa malattia. Poiché il diabete danneggia i vasi sanguigni, tecnicamente ogni organo è un gioco leale. A seconda delle dimensioni dei vasi sanguigni coinvolti, la malattia dei vasi sanguigni indotta dal diabete è stata tradizionalmente suddivisa inmicrovascolare(es. retinopatia diabetica negli occhi, malattie renali, ecc.) emacrovascolarecomplicanze (ad es. malattia coronarica che porta ad un aumento del rischio di attacchi di cuore, malattia cerebrovascolare nei vasi sanguigni del cervello che aumenta il rischio di ictus, ecc.).

Considerato quanto sopra, è comprensibile che ogni volta che viene fatto un passo avanti nel campo della gestione del diabete, il mondo presta attenzione. Medici e pazienti attendono buone notizie con il fiato sospeso. Il nuovo farmaco ridurrà il rischio di morte correlata al diabete? Che ne dici di infarti o ictus? O ridurrà potenzialmente il rischio di insufficienza renale diabetica?

Oppure, come spesso accade, sarà una situazione frustrante in cui un migliore controllo del diabete non si traduce in migliori risultati clinici per i pazienti? In effetti, ci sono stati studi che riportano un rischio più elevato di morte o malattia con alcuni farmaci per il diabete. È a causa di questa apparente dicotomia che la FDA ora richiede a tutti i produttori di farmaci per il diabete orale di dimostrare che i loro nuovi farmaci non peggioreranno il rischio di malattie cardiache e vascolari.

I farmaci possono migliorare il diabete e le malattie renali correlate?

L'ultimo decennio ha visto alcune categorie completamente nuove di farmaci approvati per il controllo del diabete. Alcuni esempi:

• Gli agonisti del GLP-1 aumentano il rilascio di insulina da parte del pancreas.
• Gli inibitori della DPP-4 prolungano l'azione del GLP-1 e quindi conducono indirettamente alla stessa azione di cui sopra.
• Gli inibitori SGLT-2 prevengono il riassorbimento del glucosio (zucchero) nel rene. Questi farmaci sono al centro della discussione in questo articolo.

In che modo gli inibitori SGLT-2 influenzano i reni?

SGLT sta per cotrasportatore sodio-glucosio. Per dirla in termini semplici, è una proteina coinvolta nel trasporto di due tipi di sostanze all'interno del rene, dall'urina al sangue. Uno di questi è il sodio, e l'altro è il glucosio, che essenzialmente "piggyback" sul trasporto del sodio. Il numero "2" si riferisce al tipo specifico di proteina presente nel sistema di drenaggio dei reni, una parte chiamata "tubulo prossimale". (C'è anche un SGLT-1, ma questo è responsabile solo di una piccola frazione di questo trasporto).

Questo background in biologia molecolare è utile per capire perché l'universo endocrinologico e nefrologico sta andando a gonfie vele su questi nuovi inibitori SGLT-2.

Ora che conosciamo il ruolo di SGLT-2, potrebbe essere un po 'più facile capire cosa succederebbe se si "bloccasse" l'azione di questa proteina. Il rene non sarebbe più in grado di assorbire il glucosio già filtrato nelle urine (che è ciò che fa tipicamente), quindi essenzialmentefa pipì lo zucchero / glucosio fino alla toilette. Il che significa meno glucosio trattenuto nel sangue e forse un migliore controllo del diabete.

Empagliflozin è un inibitore SGLT-2 approvato dalla FDA per il trattamento del diabete di tipo 2. Mentre alcuni dei più recenti farmaci per il diabete sono stati accompagnati da un marketing intelligente che esalta i loro benefici, molti studi non sono riusciti a mostrare un rischio ridotto di risultati clinici difficili (come il miglioramento del rischio di infarto o ictus) con questi nuovi farmaci, rispetto ai farmaci tradizionali per il controllo del diabete. Tanto per cambiare, tuttavia, quando un nuovo farmaco mostra effettivamente una forte promessa di ridurre attacchi di cuore, ictus o insufficienza renale, è destinato a essere al centro dell'attenzione.

Trattamento tradizionale della malattia renale diabetica

Sfortunatamente, negli ultimi due decenni, non abbiamo fatto passi da gigante nel migliorare il trattamento dei pazienti con malattia renale diabetica. L'attuale standard di trattamento si basa fondamentalmente su interventi generici come il controllo della pressione sanguigna o la riduzione della perdita di proteine ​​nelle urine (utilizzando farmaci chiamati ACE-inibitori o bloccanti del recettore dell'angiotensina). Potremmo accoppiare questi interventi con altri obiettivi, come aumentare i livelli di alcali nel sangue, un buon controllo del diabete e ridurre i livelli di acido urico. Tuttavia, in molti casi, questi interventi potrebbero non essere sufficienti per fare una differenza significativa nelle possibilità che un paziente sviluppi un'insufficienza renale.

Empagliflozin potrebbe essere la cura miracolosa per la nefropatia diabetica?

Ci sono ragioni per ritenere che empagliflozin possa spezzare la frustrante "inerzia terapeutica" degli ultimi 20 anni. Empagliflozin è entrato per la prima volta sulla scena della gestione del diabete alla fine del 2015, quando i risultati del cosiddetto studio EMPA-REG hanno dimostrato che aveva un effetto significativo sulla riduzione della morte cardiovascolare, degli attacchi di cuore non fatali e degli ictus. I risultati sono stati successivamente pubblicati nelNew England Journal of Medicine.

Lo studio stesso è stato un enorme studio che ha coinvolto oltre 7.000 pazienti diabetici in 42 paesi in più centri. È importante notare che oltre l'80% dei partecipanti era già in trattamento standard per la malattia renale diabetica (con oltre l'80% in terapia con ACE-inibitori o bloccanti del recettore dell'angiotensina). Quasi tutti i pazienti erano ad alto rischio di malattie cardiovascolari. La dimensione del processo è stato uno dei fattori che ha aggiunto credibilità alle sue conclusioni.

Alla luce di questi risultati incoraggianti, è stata eseguita un'ulteriore analisi degli effetti di empagliflozin sulla velocità di sviluppo e peggioramento della malattia renale. Ciò ha portato a un secondo articolo, pubblicato nel giugno 2016, incentrato su ciò che il farmaco fa ai reni. In particolare, l'analisi ha esaminato il peggioramento della funzione renale (nei pazienti in terapia vs. non in terapia). Ciò è stato fatto misurando il peggioramento del livello di creatinina o la perdita di proteine ​​nelle urine. I risultati finali indicano che i pazienti con malattia renale diabetica che sono ad alto rischio di malattie cardiovascolari e che assumono empagliflozin (aggiunto alla "cura standard") potrebbero forse vedere un declino della funzione renale significativamente più lento rispetto a quelli che non lo fanno. I pazienti che assumevano questo farmaco avevano anche un migliore controllo della glicemia, nonché una riduzione della pressione sanguigna, circonferenza della vita, peso e livelli di acido urico.

Effetti avversi e domande senza risposta

Ogni volta che un farmaco viene definito rivoluzionario, di solito è una buona idea fare un passo indietro e guardarlo con una sana dose di scetticismo scientifico, e rimangono dubbi sull'efficacia di empagliflozin. Ecco alcune domande a cui è ancora necessario rispondere in modo affidabile in questo momento:

• C'è qualcosa di veramente unico in empagliflozin? Vedremmo gli stessi benefici da altri farmaci che appartengono alla stessa classe di farmaci (ad esempio, canagliflozin, dapagliflozin)?
• I presunti benefici sono in realtà il risultato della pressione sanguigna o del peso più bassi osservati nei pazienti che hanno assunto empagliflozin?
• Un migliore controllo della glicemia potrebbe spiegare la superiorità di empagliflozin?

Le questioni di cui sopra sollevano lo spettro di promesse eccessive e clamore. E se potessimo mirare a un migliore controllo della glicemia / pressione sanguigna utilizzando i farmaci esistenti e adattamenti dello stile di vita?(pensa a qualcosa come metformina + lisinopril + dieta / esercizio fisico)? Questo ci darebbe lo stesso rapporto qualità-prezzo, forse a un costo molto inferiore? Queste e altre domande saranno oggetto di ricerca negli anni a venire.

Infine, tieni presente gli effetti avversi di empagliflozin, riportati nello studio, alcuni dei quali sono stati:

• Infezioni genitali
• Urosepsis
• Sebbene lo studio empagliflozin non abbia riportato ciò, la FDA ha recentemente emesso un avvertimento sul rischio di danni ai reni dovuto all'uso dei suoi "cugini" (canagliflozin, dapagliflozin).

Il messaggio da portare a casa

1. I risultati di questi due studi sugli effetti di empagliflozin sul rischio di malattie cardiache, vascolari e renali sono indubbiamente impressionanti, ma probabilmente necessiteranno di verifiche future.
2. Gli studi suggeriscono che empagliflozin può ridurre il rischio di infarti, ictus e morte se aggiunto alla gestione standard del diabete nei pazienti con diabete di tipo 2 ad alto rischio di malattie cardiovascolari.
3. Empagliflozin può forse rallentare il declino spesso inevitabile della funzionalità renale che si osserva nei diabetici ad alto rischio. Non sappiamo ancora completamente se ciò sia dovuto a un effetto protettivo sui reni al di là del controllo glicemico (zucchero nel sangue).
4. Se i risultati saranno dimostrati in ulteriori studi, forse per la prima volta, potremmo essere in grado di superare gli interventi generici attualmente utilizzati per trattare la malattia renale diabetica (come la pressione sanguigna e il controllo dello zucchero). Questo potrebbe effettivamente offrire ai pazienti qualcosa che può ridurre realisticamente la possibilità che finiscano in dialisi.