Perdita ossea e aumento delle fratture dopo trapianto di organi

La malattia ossea dopo un trapianto d'organo è un problema molto più comune nei riceventi di trapianto di quanto la maggior parte dei pazienti si renda conto. Tuttavia, è qualcosa che dovrebbe essere compreso, preferibilmenteprimasi opta per un trapianto d'organo, in modo da poter prendere misure preventive. Nella sua forma minore, la malattia ossea in tali situazioni potrebbe causare dolore alle ossa, ma in casi estremi potrebbe portare a fratture. Ovviamente, ciò avrebbe un grande impatto sulla qualità della vita di un paziente e potrebbe aumentare anche il rischio di morte.

Trapianti di organi che comportano un aumento del rischio di malattie ossee

Nonostante il ruolo dei reni nella formazione dell'osso, non sono solo i pazienti con insufficienza renale (che ricevono un trapianto di rene) ad essere ad alto rischio di malattie ossee e fratture. La maggior parte dei pazienti sottoposti a trapianto di organi (compresi coloro che ricevono trapianti di rene, cuore, polmone, fegato e midollo osseo) potrebbero sviluppare complicazioni tra cui fratture, dolore osseo, osteoporosi, ecc. Ad esempio, la frequenza delle fratture nei riceventi di trapianto di rene potrebbe essere compresa tra il 6% e il 45%, rispetto al 22-42% per i riceventi di trapianti di cuore, polmone o fegato.

Quanto è grande il rischio?

Come accennato in precedenza, l'incidenza varierà in base all'organo trapiantato. Uno studio retrospettivo su 86 pazienti che hanno ricevuto trapianti di rene ha rilevato che i destinatari avevano un aumento di cinque volte del rischio di fratture nei primi 10 anni dopo aver ricevuto un rene, rispetto alla persona media. Anche dopo 10 anni di follow-up, il rischio era ancora duplice. Ciò suggerisce che l'aumento del rischio di frattura continua a lungo termine dopo il trapianto di rene.

Le fratture, tuttavia, sono solo un esempio estremo di malattia ossea dopo un trapianto di organi. Anche l'osteoporosi è una caratteristica comune. Lo vediamo in diversi tipi di trapianti di organi con frequenza variabile: rene (88%), cuore (20%), fegato (37%), polmone (73%) e midollo osseo (29% dei destinatari del trapianto).

Quanto tempo ci vuole per sviluppare problemi alle ossa?

Una caratteristica sorprendente quando si parla di perdita ossea post-trapianto è la velocità con cui i pazienti perdono la massa ossea. I riceventi di trapianto di polmone, rene, cuore e fegato possono perdere dal 4 al 10% della loro densità minerale ossea (BMD) entro i primi 6-12 mesi dopo il trapianto d'organo. Per apprezzarlo meglio, confronta questa statistica con il tasso di perdita ossea in una donna osteoporotica in postmenopausa, che è solo dell'1-2% all'anno.

Cause

Guardandolo da un punto di vista semplicistico, la perdita ossea nelle persone che ricevono trapianti di organi è dovuta afattori che esistono prima del trapianto d'organo, così comerapida perdita di tessuto osseo che si verifica dopo il trapianto di organi.

I fattori di rischio generici che aumentano la perdita ossea che si applicano praticamente a chiunque, ovviamente sono rilevanti anche qui. Questi includono:

• Carenza di vitamina D.
• Fumo
• Diabete
• Età avanzata

Diamo un'occhiata ad alcuni fattori di rischio specifici basati sull'insufficienza d'organo coinvolta.

Fattori di rischio pre-trapianto

I fattori di rischio nei pazienti con malattia renale avanzata includono:

• Carenza di vitamina D.
• Uso frequente di steroidi (che causano perdita ossea), come trattamento per una varietà di malattie renali
• Livelli elevati di acido nel sangue, chiamati acidosi metabolica
• Alti livelli di ormone paratiroideo nel sangue (chiamato iperparatiroidismo secondario), che porta ad un'accelerata perdita di calcio dall'osso

I fattori di rischio nei pazienti che hanno una malattia del fegato includono:

• Malnutrizione, spesso osservata nei pazienti con insufficienza epatica
• Colestasi
• Bassi livelli di testosterone o ipogonadismo

I fattori di rischio nei pazienti con malattie polmonari includono:

• Uso frequente di steroidi, per il trattamento di malattie del polmone, come la BPCO o l'asma
• Fumo, un importante fattore di rischio per l'osteoporosi e la perdita ossea
• Elevati livelli di acidità, a causa della ritenzione di anidride carbonica nel sangue

I fattori di rischio nei pazienti con malattie cardiache includono:

• Uso frequente di pillole per l'acqua o diuretici, che possono causare la perdita di calcio dall'osso. Gli esempi includono farmaci come furosemide e torsemide.
• Ridotta attività fisica, una caratteristica comune nei pazienti con malattie cardiache

Fattori di rischio post-trapianto

I fattori di rischio pre-trapianto che causano la perdita ossea di solito persistono in una certa misura anche dopo il trapianto d'organo. Tuttavia, alcuni nuovi fattori di rischio entrano in gioco dopo che un paziente con insufficienza d'organo riceve un nuovo trapianto d'organo. Questi fattori includono:

• Uso di steroidi: dopo che i pazienti hanno ricevuto un trapianto d'organo, necessitano di farmaci per sopprimere il loro sistema immunitario dal "rigettare" il nuovo organo. Gli steroidi sono uno di questi farmaci. Sfortunatamente, gli steroidi riducono la formazione di nuovo osso inibendo un particolare tipo di cellula ossea chiamata "osteoblasto". Aumentano anche la perdita ossea stimolando un altro tipo di cellula chiamata "osteoclasto". In altre parole, quando prendi steroidi, stai bruciando la candela ad entrambe le estremità. Ci sono altri meccanismi influenzati dagli steroidi, che esulano dallo scopo di questo articolo (qualcosa chiamato aumento della regolazione dell'attivatore del recettore del fattore nucleare kappa-B) che causerà la perdita ossea.
• Uso di inibitori della calcineurina: proprio come gli steroidi, questi sono un'altra categoria comune di farmaci che vengono utilizzati per prevenire il rigetto di organi da trapianto. Questi farmaci includono ciclosporina, tacrolimus, ecc. Questi possono causare una maggiore perdita ossea, ma in genere interferiranno anche con la capacità dei reni di trasformare la vitamina D in una forma utilizzabile (che è essenziale per la formazione dell'osso), qualcosa chiamato attivazione.

Diagnosi

Il test "gold standard" per valutare la presenza di malattia ossea nei soggetti trapiantati è una biopsia ossea, che consiste nell'inserire un ago nell'osso e guardarlo al microscopio per fare una diagnosi. Poiché la maggior parte dei pazienti non è un grande sostenitore dell'inserimento di aghi spessi nelle ossa, per una valutazione iniziale vengono utilizzati test non invasivi. Sebbene la ben nota scansione DEXA (utilizzata per valutare la densità minerale ossea) sia un test comune utilizzato per valutare la salute delle ossa nella popolazione generale, la sua capacità di prevedere il rischio di fratture nella popolazione trapiantata di organi non è dimostrata. Da un punto di vista pratico, il test è ancora prescritto e raccomandato dalle principali organizzazioni come l'American Society of Transplantation e KDIGO.

Altri test di supporto o accessori includono test per i marker del turnover osseo come l'osteocalcina sierica e i livelli di fosfatasi alcalina specifica per l'osso. Come la scansione DEXA, nessuno di questi è stato studiato nella loro capacità di prevedere il rischio di frattura nei pazienti trapiantati.

Trattamento

Le misure generali sono applicabili alla popolazione generale, tanto quanto lo sono a un ricevente di trapianto. Questi includono esercizio sotto carico, smettere di fumare, indicazioni nutrizionali con integratori di calcio e vitamina D.

Le misure specifiche prendono di mira i fattori di rischio specifici per i destinatari del trasferimento di organi e includono:

• Evitare gli steroidi, se possibile, come parte del cocktail di farmaci usati per prevenire il rigetto di organi da trapianto. Tuttavia, questo deve essere valutato rispetto a un aumento del rischio di rigetto d'organo.
• Una categoria comune di farmaci che sono spesso raccomandati per questo problema è qualcosa chiamato "bisfosfonati", che sono usati per prevenire e trattare la perdita ossea indotta da steroidi nella popolazione generale. Sebbene alcuni studi abbiano dimostrato che questi farmaci sono efficaci nella prevenzione e nel trattamento della perdita ossea post-trapianto, nessuno dei dati ha dimostrato che i bifosfonati abbiano la capacità di ridurre il rischio di fratture effettive.