Il trattamento per il mieloma multiplo dipende non solo dalle caratteristiche della malattia, ma anche da chi sei come individuo e da dove ti trovi nella tua vita. I medici che trattano il mieloma multiplo non usano ancora la parola "cura" e anche quando il mieloma multiplo è ben controllato, quasi sempre si ripresenta a un certo punto. Tuttavia, oggi ci sono più opzioni che mai per tenere a bada la malattia e le persone vivono sempre più a lungo con il mieloma multiplo.
Verywell / Nusha Ashjaee
Trattamento di prima linea per il mieloma multiplo
Molte diverse opzioni di trattamento sono ora disponibili per il mieloma multiplo. Se sei relativamente giovane e comunque in buona salute, potresti scegliere un regime di trattamento più aggressivo. Se sei più anziano o hai più condizioni di salute, potresti provare a controllare la malattia nel miglior modo possibile con un approccio leggermente meno aggressivo dando la priorità alla tua qualità di vita.
Sebbene le statistiche possano aiutare una persona ad affrontare la malattia e il proprio futuro, nessun individuo è una statistica. Inoltre, le statistiche attualmente pubblicate potrebbero non riflettere i progressi, poiché si prevede che miglioreranno notevolmente nel 2021, cinque anni dall'introduzione nel 2016 di diversi nuovi farmaci efficaci.
Trapianto di cellule staminali Chemo Plus
Per le persone più giovani o più sane con mieloma multiplo, il trattamento standard è stato, fino a questo punto, la chemioterapia ad alte dosi più il trapianto autologo di cellule staminali (ASCT). Oggi, tuttavia, alcuni mettono in dubbio la tempistica ottimale dell'ASCT, ora che sono disponibili opzioni più nuove e meno tossiche.
Nel trapianto autologo, o ASCT, le tue cellule staminali vengono rimosse dal midollo osseo o dal sangue periferico prima del trapianto e conservate fino a quando non sono necessarie per il trapianto. Quindi, si ottiene una chemioterapia ad alte dosi per uccidere più cellule di mieloma. Dopodiché, le cellule staminali immagazzinate ti vengono restituite attraverso una vena.
L'ASCT è ancora un potenziale strumento nella cassetta degli attrezzi e può essere un'opzione importante per alcuni individui con mieloma multiplo. Ma è anche vero che la terapia farmacologica combinata (ad esempio, con lenalidomide-bortezomib-desametasone) può essere il trattamento iniziale, indipendentemente dal fatto che si preveda o meno un trapianto di cellule staminali in futuro.
Per coloro che intendono passare all'ASCT, ci sono una varietà di regimi a tre farmaci che sono attualmente raccomandati in anticipo, prima del trapianto, tra cui:
- Bortezomib-lenalidomide-desametasone
- Bortezomib-doxorubicina-desametasone
- Bortezomib-ciclofosfamide-desametasone
Terapia farmacologica combinata
Indipendentemente dal fatto che tu possa o meno ricevere un trapianto, quando il tuo mieloma multiplo richiede un trattamento, questa prima linea di trattamento viene definita "terapia di induzione". Questo si riferisce all'induzione della remissione. Esistono molti regimi farmacologici diversi che possono essere utilizzati per il trattamento di prima linea o la terapia di induzione.
Si ritiene che la terapia farmacologica combinata abbia almeno due vantaggi principali: può avere un impatto su più cellule cancerose del mieloma e può anche ridurre la probabilità che le cellule del mieloma diventino resistenti ai farmaci.
Cioè, se il cancro diventa resistente a uno degli agenti, gli altri due agenti possono aiutare a tenerlo sotto controllo.
Forme comuni di terapia tripletta
Nella maggior parte dei casi, per l'induzione si raccomanda un regime di combinazione di tre farmaci, denominato "terapia tripletta". Questo tipo di approccio è preferito perché i singoli farmaci nel regime agiscono in modi diversi e la loro combinazione aiuta a combattere la malattia in più modi.
Attualmente, il regime iniziale più ampiamente utilizzato per il trattamento primario del mieloma multiplo negli Stati Uniti è lenalidomide-bortezomib-desametasone, una combinazione di farmaci nota anche come "RVD".
Si tratta di un prototipo di combinazione di farmaci o regime tripletto "spina dorsale", costituito da tre farmaci che rappresentano tre diverse classi di farmaci, ciascuna che fa una cosa diversa, insieme. Queste classi sono immunomodulatori, inibitori del proteasoma e steroidi. Lenalidomide è un immunomodulatore, bortezomib è un inibitore del proteasoma e il desametasone è lo steroide:
- Bortezomib-lenalidomide-desametasone (RVD)
A volte, la ciclofosfamide, un agente chemioterapico, viene utilizzata al posto della lenalidomide, specialmente inizialmente in una persona i cui reni non funzionano bene:
- Bortezomib-ciclofosfamide-desametasone (VCD)
Il mieloma multiplo può influire sul funzionamento dei reni, quindi il trattamento iniziale può effettivamente aiutare anche i reni. In questi casi, una persona potrebbe iniziare con VCD e passare a RVD.
Terapia tripletta con o senza trapianto da seguire
In un recente studio su adulti con mieloma multiplo, il trattamento con RVD (da solo) è stato confrontato con il trattamento con RVD seguito da trapianto autologo o ASCT. Coloro che hanno ricevuto RVD seguito da ASCT non sono vissuti più a lungo di quelli che hanno ricevuto solo RVD. Tuttavia, ci è voluto più tempo perché la malattia progredisse in coloro che hanno ricevuto il trapianto. Non è noto perché le persone che ricevono ASCT abbiano il beneficio di una malattia ritardata (sopravvivenza libera da progressione più lunga) senza il beneficio di vivere più a lungo (sopravvivenza globale) rispetto a coloro che ricevono solo RVD.
Terzine e doppietti a dose inferiore
Un'altra considerazione per il trattamento di prima linea del mieloma multiplo è che non tutti coloro che richiedono un trattamento possono o devono avere la terapia tripletta completa. A volte una persona avrà difficoltà a tollerare la combinazione e dovrebbe perseguire altre opzioni, tra cui terzine a dose ridotta o regimi doppietti. Lenalidomide e desametasone sono esempi di doppietto. Lenalidomide-bortezomib-desametasone "lite" o "RVD lite" è un esempio di regime a dose ridotta.
Trattamento di mantenimento
Quando tu e i tuoi dottori siete riusciti a sconfiggere la malattia per la prima volta, è motivo di festa, ma forse non avrete finito con il trattamento.
Gli studi clinici offrono la prova che le persone che continuano a prendere un farmaco di mantenimento per mantenere basso il mieloma multiplo finiscono per avere un periodo di tempo più lungo senza progressione della malattia.
Anche se non è certo, il trattamento di mantenimento può anche aumentare la durata della vita.
Attualmente, il farmaco di mantenimento più utilizzato e consigliato è la lenalidomide. A volte, invece di lenalidomide, verrà utilizzato un agente diverso, come bortezomib.
Come con qualsiasi trattamento, la terapia di mantenimento non è priva di rischi ed effetti collaterali, quindi dovresti discutere le opzioni per questa parte del trattamento con il tuo medico.
Monitoraggio della risposta al trattamento
Quando si hanno i sintomi del mieloma multiplo e si riceve un trattamento che funziona, generalmente si inizia a sentirsi meglio entro circa 4-6 settimane.
Prima e dopo ogni ciclo di trattamento, sarai valutato per vedere come la tua malattia sta rispondendo alla terapia, come stai gestendo il trattamento e per cercare eventuali nuove complicazioni legate alla malattia.
In genere, i marcatori che i medici cercano sono gli stessi che sono stati utilizzati quando ti è stata diagnosticata per valutare la tua malattia. Questi includono misurazioni della proteina del mieloma nel sangue e nelle urine, misurazioni dei diversi tipi di anticorpi nel sangue, misurazioni che aiutano a mostrare il funzionamento del midollo osseo e dei reni e misurazioni che consentono al medico di conoscere il metabolismo osseo (siero calcio). Inoltre, possono essere necessari studi di imaging come PET / TC, RM o TC a basso dosaggio per tutto il corpo. Potrebbe essere eseguita un'aspirazione del midollo osseo e una biopsia, specialmente nei casi in cui il medico ritiene che possa esserci un punto di svolta nella malattia o la malattia potrebbe essere in fase di trattamento, ma questo non è sempre necessario.
Progressione della malattia
Non esiste ancora una cura per il mieloma multiplo, e quasi sempre ritorna, a quel punto si dice che tu abbia una malattia "recidivante o refrattaria". Fortunatamente, ci sono più linee di terapia che possono essere utilizzate quando la prima linea di trattamento fallisce.
Il tuo team sanitario monitorerà i marker e le scansioni per vedere se il tuo mieloma multiplo sta rispondendo al trattamento, è stabile o sta progredendo.
Diversi medici potrebbero utilizzare diversi cut-off per decidere quando la malattia è ricaduta e necessita di una linea di terapia aggiuntiva. Negli studi clinici, esiste un sistema di classificazione più formale basato sul vedere un aumento di quei marcatori, scansioni e test (International Myeloma Working Group, o criteri IMWG). In generale, un aumento del 25% dei marcatori proteici dal punto più basso è considerato progressione utilizzando questi criteri IMWG. Se il tuo mieloma non produce buoni marcatori proteici che i medici possono monitorare, si fa affidamento su altre misurazioni, come la percentuale di plasmacellule nel midollo osseo che aumenta oltre il 10% delle cellule del midollo totale.
Il tuo mieloma può progredire in altri modi, come un aumento sostanziale delle dimensioni o lo sviluppo di nuove macchie nell'osso. Anche l'aumento del calcio, la diminuzione dell'emoglobina o l'aumento della creatinina oltre le soglie a causa del mieloma si qualificano come progressione. Infine, anche lo sviluppo di viscosità del sangue a causa dell'eccesso di proteine del mieloma (iperviscosità) è considerato malattia recidivante.
Seconda e successive linee di trattamento
Il più delle volte, continuerà con un trattamento di mantenimento come lenalidomide fino a quando non avrà bisogno di un cambiamento nella terapia o di una terapia aggiuntiva. Se la malattia non risponde a un particolare agente o regime, l'obiettivo è utilizzare due nuovi farmaci nella tripletta. Cioè, è preferibile utilizzare una combinazione di farmaci che abbia almeno due nuovi farmaci a cui le cellule del mieloma non saranno già resistenti.
Le persone che ricadono dopo regimi contenenti bortezomib possono rispondere a un inibitore del proteasoma più recente come carfilzomib o ixazomib. Allo stesso modo, le persone che ricadono con regimi contenenti lenalidomide possono rispondere a un regime contenente l'agente più recente nello stesso gruppo di farmaci, pomalidomide.
Una varietà di regimi tripletti è approvata per il mieloma multiplo recidivante / refrattario.Ad esempio, ci sono tre triplette che utilizzano l'anticorpo daratumumab, tutte denominate terapia tripletta a base di daratumumab:
- Daratumumab-lenalidomide-desametasone
- Daratumumab-pomalidomide-desametasone
- Daratumumab-bortezomib-desametasone
Daratumumab è un anticorpo che prende di mira il CD38 (un marker all'esterno delle cellule del mieloma e di altre cellule immunitarie) e può essere molto efficace. Pomalidomide è una versione di nuova generazione di lenalidomide e può essere una buona opzione se il medico sospetta che sia refrattaria alla lenalidomide.
Gli studi dimostrano che la terapia tripletta è più efficace per il mieloma multiplo recidivante. Alcuni di essi sono approvati solo in determinate circostanze, ad esempio quando hai già seguito due linee di terapia contenenti determinati agenti. Detto questo, a volte un farmaco che è già stato utilizzato in passato può essere riutilizzato, perché il cancro si evolve e potrebbe aver perso la sua resistenza a un agente usato in precedenza.
Inoltre, vengono continuamente introdotti altri nuovi agenti. Alcune aggiunte relativamente recenti che possono essere utilizzate nel trattamento del mieloma multiplo includono:
- Carfilzomib, ixazomib (stessa classe di bortezomib)
- Elotuzumab (un anticorpo che attiva direttamente le cellule natural killer prendendo di mira una proteina nota come SLAMF7)
- Panobinostat (inibisce selettivamente l'enzima istone deacetilasi)
Ci sono anche molti studi clinici in corso per il mieloma multiplo recidivante e refrattario in cui vengono studiate nuove combinazioni, quindi questa potrebbe essere un'opzione da discutere con il medico.
Man mano che avanzi nel decorso della malattia, potrebbero non esserci agenti nuovi di zecca da utilizzare in una tripletta, o potresti non essere fisicamente in grado di tollerare il maggior numero di agenti in combinazione. Va bene, e tu e il tuo medico dovreste parlare di ciò che potete tollerare e di ciò che non potete. A volte, le dosi possono essere regolate senza sacrificare l'efficacia. È un equilibrio tra tenere bassa la malattia e vivere il resto della tua vita, e tu sei ovviamente una parte fondamentale di quell'equazione.
L'uso di marcatori genetici per aiutare a mirare alle cellule tumorali è andato avanti in una varietà di tumori e il mieloma multiplo non fa eccezione. In questo momento, per il mieloma multiplo, esiste un marker genetico noto come traslocazione che sembra predire se si potrebbe rispondere o meno a un agente chiamato Venetoclax. Sono in corso studi che coinvolgono persone con mieloma multiplo recidivante / refrattario portatori di traslocazione (11; 14), essenzialmente un cambiamento nell'informazione genetica tra i cromosomi 11 e 14. Questo studio è iniziato sulla base di alcuni risultati in vitro che dimostrano che Venetoclax potrebbe uccidere le cellule di mieloma , quindi è ancora in fase di sperimentazione in questo momento.
Altri trattamenti
Insieme ai trattamenti che tengono lontano il mieloma multiplo, altri trattamenti di supporto sono molto importanti. Questi sono farmaci per gestire i sintomi del mieloma o gli effetti collaterali del trattamento del mieloma. Questi possono includere:
- Bifosfonati o denosumab per la salute delle ossa
- Trattamento per il dolore osseo (farmaci, radiazioni o interventi chirurgici)
- Trattamento per il calcio nel sangue che diventa troppo alto
- Eritropoietina per aumentare i globuli rossi
- Particolare cura e idratazione per mantenere i reni funzionanti
- Vaccini e attento monitoraggio e trattamento delle infezioni
- Diluenti del sangue per prevenire la formazione di coaguli di sangue
Effetti collaterali comuni del trattamento
Ogni farmaco ha il proprio profilo di effetti collaterali e il medico ne terrà conto quando consiglia un regime particolare. È anche importante che tu sia avvisato di queste possibilità in modo da poterle riconoscere rapidamente e segnalarle al tuo medico. L'elenco di tutti i potenziali effetti collaterali va oltre lo scopo qui, ma segue una panoramica semplificata di alcune delle preoccupazioni comunemente descritte.
Quasi tutti i farmaci per il mieloma multiplo sono "mielosoppressivi", il che significa che possono causare un basso numero di cellule del sangue. Questo è positivo nel senso che le tue cellule tumorali appartengono alla famiglia delle cellule del sangue ed è buono per uccidere le cellule tumorali, ma vuoi che le tue cellule del sangue sane (cellule rosse, bianche e che generano piastrine), in buona quantità per trasportare l'ossigeno e combattere le infezioni e mantenere l'equilibrio tra sanguinamento / facile formazione di lividi e coaguli di sangue. La maggior parte dei regimi è anche associata a un certo grado di disturbi gastrointestinali (nausea / vomito) e affaticamento come possibilità, sebbene ogni individuo sia diverso nella misura in cui sperimenterà queste cose.
Anche le complicanze cardiovascolari dovute al trattamento del mieloma multiplo, che possono includere cose come il peggioramento delle malattie cardiache e dei coaguli di sangue, sono relativamente comuni. È importante che il tuo medico abbini il trattamento al tuo profilo di rischio, ad esempio se hai già una malattia cardiaca.
Bortezomib, l'inibitore del proteasoma in molte terzine, sembra avere un beneficio unico per i reni. Al contrario, un effetto collaterale include la neuropatia periferica (diminuzione della sensibilità, intorpidimento e formicolio alle mani e ai piedi).
La lenalidomide è teratogena (può disturbare lo sviluppo dei bambini non ancora nati) e contiene anche avvertenze da scatola nera per tossicità ematologica (bassa conta ematica), tromboembolismo venoso / arterioso (gravi potenziali effetti collaterali inclusi coaguli di sangue nel corpo e danni al fegato.
Daratumumab, un anticorpo che prende di mira il CD38 (un marker all'esterno delle cellule del mieloma e di altre cellule immunitarie), può portare a gravi reazioni all'infusione. Queste reazioni sono più comuni con la prima somministrazione e meno comuni in seguito, ma possono essere gravi. Esistono protocolli impostati con la premedicazione per ridurre al minimo questi rischi.
