Comprensione delle esclusioni dell'assicurazione sanitaria e della copertura credibile

Molti americani hanno problemi di salute che le compagnie di assicurazione possono definire come condizioni preesistenti. Una condizione preesistente è un problema di salute che esisteprimarichiedi una polizza assicurativa sanitaria o ti iscrivi a un nuovo piano sanitario.

Alla fine della giornata, le compagnie di assicurazione private e i piani sanitari sono aziende che si concentrano sui loro profitti finanziari. È nel loro migliore interesse, quindi, escludere le persone con condizioni preesistenti, imporre un periodo di attesa prima dell'inizio della copertura o addebitare premi più elevati e spese vive per coprire le persone con condizioni preesistenti poiché è probabile che queste persone costino l'assicuratore più nelle spese per sinistri.

Ma tali disposizioni sono impopolari e rendono più difficile per le persone ottenere la copertura sanitaria, motivo per cui vari regolamenti statali e federali hanno regolamentato questo problema nella maggior parte dei mercati assicurativi.

Una condizione preesistente può essere qualcosa di comune come l'ipertensione o allergie, o grave come il cancro, il diabete di tipo 2 o l'asma: problemi di salute cronici che colpiscono un'ampia porzione della popolazione.

Prima del 2014, nella maggior parte degli stati, un piano sanitario di mercato individuale (il tipo che acquisti da solo, invece di ottenere da un datore di lavoro) poteva negare la copertura per qualsiasi cosa relativa alla tua condizione preesistente, addebitarti premi più alti in base alla tua storia medica o addirittura rifiutare del tutto la tua domanda.

Se ti stavi iscrivendo a un piano del datore di lavoro, hai affrontato potenziali periodi di attesa per la copertura di condizioni preesistenti se non avessi mantenuto la copertura continua prima di iscriverti al nuovo piano.

L'Affordable Care Act e le condizioni preesistenti

Uno dei tratti distintivi del Patient Protection and Affordable Care Act firmato in legge nel marzo 2010, è stato l'eliminazione dei requisiti di condizioni preesistenti imposti dai piani sanitari.

A partire da settembre 2010, ai bambini di età inferiore ai 19 anni con condizioni preesistenti non è stato possibile negare l'accesso al piano sanitario dei genitori e alle compagnie di assicurazione non è stato più consentito escludere condizioni preesistenti dalla copertura sanitaria di un bambino.

A partire da gennaio 2014, tutti i nuovi principali piani di salute medica (compresi quelli venduti in borsa e quelli venduti al di fuori della borsa) dovevano essere garantiti, il che significa che le condizioni preesistenti non possono più essere prese in considerazione quando un il richiedente si iscrive.

I premi possono variare solo in base all'età, al codice postale, all'uso del tabacco e alle dimensioni della famiglia. Quindi una persona nel mezzo di una cura contro il cancro pagherà lo stesso premio del suo vicino della stessa età che è perfettamente in salute e le cure contro il cancro saranno coperte dal nuovo piano sanitario.

Più avanti in questo articolo, daremo uno sguardo all'espansione dei piani che non sono una copertura medica importante (e che continuano ad escludere condizioni preesistenti) sotto l'amministrazione Trump. Ma prima, diamo un'occhiata a come sono state trattate le condizioni preesistenti prima che le riforme dell'ACA entrassero in vigore:

L'esclusione delle condizioni preesistenti pre-ACA

Pre-ACA, una condizione preesistente potrebbe influire sulla copertura assicurativa sanitaria. Se richiedessi un'assicurazione nel mercato individuale, alcune compagnie di assicurazione sanitaria ti accetterebbero condizionatamente fornendo un periodo di esclusione della condizione preesistente o esclusione sulla condizione preesistente.

Sebbene il piano sanitario ti avesse accettato e stavi pagando i premi mensili, non avresti avuto copertura per alcuna cura o servizio correlato alla tua condizione preesistente.

A seconda della polizza e delle normative assicurative del tuo stato, questo periodo di esclusione potrebbe variare da sei mesi a un'esclusione permanente.

Piani di mercato individuali: ad esempio, Lori era una scrittrice freelance di 48 anni, che otteneva una copertura sanitaria nel mercato individuale pre-ACA. Ha la pressione alta che è stata ben controllata con due farmaci. Ha deciso di acquistare la propria assicurazione sanitaria che includeva la copertura dei farmaci.

L'unico piano sanitario a prezzi accessibili che riuscì a trovare prevedeva un periodo di esclusione di 12 mesi per la sua pressione alta. Per i primi 12 mesi della sua polizza, tutte le sue richieste (comprese le visite mediche e i farmaci) relative alla sua pressione alta sono state negate. Tuttavia, entro quel primo anno di copertura, ha anche avuto l'influenza e un'infezione del tratto urinario, entrambe completamente coperte perché non erano condizioni preesistenti.

Sebbene siano stati utilizzati periodi di esclusione di condizioni preesistenti temporanee, era anche comune vedere esclusioni di condizioni preesistenti permanenti nel mercato dell'assicurazione sanitaria individuale. In base a tali esclusioni, la condizione preesistente non sarebbe mai stata coperta dal piano.

A una persona che si è rotta un braccio in un incidente di snowboard nella sua adolescenza e si è ritrovata con una canna in titanio nel braccio avrebbe potuto essere offerto un piano nel mercato individuale in seguito, ma con un'esclusione permanente su tutto ciò che riguarda la "fissazione interna" (cioè, l'asta e qualsiasi hardware aggiuntivo) nel suo braccio.

Quando l'ACA è stato emanato, le esclusioni di condizioni preesistenti stavano diventando meno comuni e gli aumenti dei tassi di sottoscrizione stavano prendendo il loro posto più frequentemente. Quindi, nell'esempio di Lori, sopra, una compagnia di assicurazione sanitaria avrebbe potuto accettare di coprire Lori per intero (inclusa l'ipertensione), ma con un premio superiore del 25 o del 50% rispetto alla tariffa standard per una persona della sua età.

Da quando l'ACA è stato implementato, le condizioni preesistenti non sono più un fattore nel prezzo o nell'idoneità e le domande di assicurazione non chiedono più informazioni sulla storia medica quando le persone si iscrivono.

Piani sponsorizzati dal datore di lavoro: se stavi ottenendo un'assicurazione sul tuo lavoro, a seconda del tuo datore di lavoro e dei piani sanitari offerti, potresti aver avuto un periodo di esclusione preesistente. Tuttavia, il periodo di esclusione era limitato a 12 mesi (18 mesi se ti sei iscritto in ritardo al piano sanitario) e si applicava solo alle condizioni di salute per le quali hai richiesto cure nei 6 mesi precedenti l'iscrizione al piano sanitario (queste protezioni potenziate sotto il datore di lavoro -piani sanitari sponsorizzati erano dovuti all'HIPAA, discussa di seguito).

Ad esempio, Mike, 34 anni, ha ottenuto un nuovo lavoro dopo essere stato disoccupato e senza assicurazione per quasi un anno. La sua nuova azienda ha permesso ai dipendenti di partecipare al suo piano sanitario alla fine del primo periodo di paga. Mike aveva un'asma lieve e ha subito un infortunio al ginocchio giocando a basket quando aveva 20 anni.

Nei sei mesi precedenti al momento in cui si è iscritto al piano sanitario del suo datore di lavoro, non ha avuto visite mediche e non ha assunto alcun farmaco. Non era quindi soggetto ad alcun periodo di esclusione per le sue condizioni preesistenti.

Poco dopo aver iniziato a lavorare, la sua asma è peggiorata, ma è stato completamente coperto per tutte le sue cure correlate all'asma perché non era considerata una condizione preesistente poiché non aveva ricevuto cure nei sei mesi precedenti l'arruolamento. nel piano del suo datore di lavoro.

Ora che l'ACA è stato implementato, non importa più se Mike aveva una copertura prima di aderire al piano del suo nuovo datore di lavoro o se ha cercato un trattamento per qualsiasi condizione medica nei mesi precedenti l'adesione al piano: le sue condizioni preesistenti sono coperte in entrambi i casi .

HIPAA e copertura credibile

Nel 1996, il Congresso ha approvato l'Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), una legge che fornisce una protezione significativa per te e i tuoi familiari, in particolare quando ti iscrivi a un piano offerto da un datore di lavoro. Queste protezioni includono:

• Limiti all'uso di esclusioni di condizioni preesistenti nei piani sanitari sponsorizzati dal datore di lavoro.
• Impedisce ai piani sanitari sponsorizzati dal datore di lavoro di discriminarti negandoti la copertura o addebitandoti di più per la copertura in base ai tuoi problemi di salute o a quelli di un familiare.
• Di solito garantisce che se acquisti un'assicurazione sanitaria, puoi rinnovare la copertura indipendentemente dalle condizioni di salute della tua famiglia.

Sebbene l'HIPAA non si applichi in tutte le situazioni, la legge ha reso più facile per le persone passare da un piano sanitario sponsorizzato dal datore di lavoro a un altro, indipendentemente dalle condizioni preesistenti.

E sebbene le protezioni HIPAA non si estendessero alla copertura del mercato individuale privato, alcuni stati avevano adottato regolamenti che consentivano agli individui idonei HIPAA di acquistare la copertura delle emissioni garantite nel mercato individuale (idoneo HIPAA significa che la persona aveva almeno 18 mesi di copertura credibile senza un intervallo di oltre 63 giorni e la copertura accreditabile più recente era nell'ambito di un piano sponsorizzato dal datore di lavoro, un piano del governo o un piano della chiesa; inoltre, l'individuo deve aver esaurito COBRA se era disponibile e non può essere idoneo per Medicare o Medicaid).

Ma nella maggior parte degli stati, prima del 2014, se le persone idonee all'HIPAA avevano bisogno di acquistare la propria assicurazione sanitaria e avevano condizioni preesistenti, la loro unica opzione di emissione garantita era il pool ad alto rischio gestito dallo stato.

Sebbene l'amministrazione Trump ei repubblicani al Congresso abbiano tentato (senza successo) di abrogare e sostituire l'ACA nel 2017, l'abrogazione dell'ACA non avrebbe influenzato l'HIPAA, che precede l'ACA di quasi due decenni.

Copertura credibile

Una caratteristica importante di HIPAA è nota come copertura credibile. La copertura credibile è la copertura assicurativa sanitaria che avevi prima di iscriverti al tuo nuovo piano sanitario, a condizione che non sia stata interrotta per un periodo di 63 o più giorni.

La quantità di tempo in cui hai avuto una copertura assicurativa sanitaria "credibile" potrebbe essere utilizzata per compensare un periodo di esclusione della condizione preesistente nel tuo nuovo piano sanitario sponsorizzato dal datore di lavoro prima che l'ACA eliminasse i periodi di esclusione della condizione preesistente.

Conclusione: se hai avuto almeno 18 mesi di copertura sanitaria nel tuo precedente lavoro e ti sei iscritto al tuo nuovo piano sanitario sponsorizzato dal datore di lavoro senza una pausa di 63 giorni o più, il tuo nuovo piano sanitario non potrebbe sottoporti a un pre- condizione di esclusione esistente. Questa protezione dei consumatori era già in vigore prima dell'ACA e gli sforzi per abrogare e sostituire l'ACA (nel 2017 ma anche potenziali sforzi futuri) non avrebbero avuto alcun impatto su questa disposizione, poiché fa parte dell'HIPAA piuttosto che dell'ACA .

Ad esempio, Greg ha deciso di cambiare lavoro per ottenere migliori opportunità di promozione. Ha lavorato con un reclutatore e ha trovato un nuovo lavoro, che ha iniziato due settimane dopo le dimissioni dalla sua posizione precedente. Il suo nuovo lavoro offriva un'assicurazione sanitaria simile, disponibile dopo il primo mese di lavoro, e si iscriveva a un piano famiglia. Sebbene Greg fosse in buona salute, sua moglie aveva il diabete di tipo 2 e uno dei suoi figli aveva l'asma.

Greg aveva lavorato per la sua azienda precedente per 2 anni, durante i quali la sua famiglia era coperta dal piano di quel datore di lavoro. Non aveva copertura durante le due settimane tra un lavoro e l'altro e per il primo mese del suo nuovo lavoro, ma la sua durata senza assicurazione era inferiore a 63 giorni. Quindi, nonostante le condizioni di salute preesistenti nella sua famiglia, il piano sanitario di Greg non è stato in grado di imporre un periodo di esclusione delle condizioni preesistenti.

Ora che l'ACA è stato implementato, il datore di lavoro di Greg non può imporre periodi di attesa di una condizione preesistente ai nuovi iscritti, indipendentemente dalla loro storia medica o dall'assicurazione sanitaria. Ma anche senza l'ACA, la famiglia di Greg sarebbe stata protetta dalle esclusioni di condizioni preesistenti e dai periodi di attesa, grazie all'HIPAA.

Condizioni preesistenti e amministrazione Trump

Nel 2016, l'ex presidente Trump ha promesso di abrogare e sostituire l'ACA. È entrato in carica con una maggioranza repubblicana sia alla Camera che al Senato, ei legislatori repubblicani avevano spinto per l'abrogazione dell'ACA durante il mandato dell'amministrazione Obama.

Ma una volta che la realtà dell'abrogazione era a portata di mano, i leader repubblicani al Congresso non sono stati in grado di raccogliere abbastanza sostegno per approvare nessuno dei disegni di legge di abrogazione dell'ACA che erano stati presi in considerazione nel 2017. La Camera ha approvato l'American Health Care Act per abrogare parti dell'ACA, ma diverse versioni del disegno di legge non sono state approvate al Senato, quindi la misura non è mai stata emanata.

L'ACA non è stata abrogata: a partire dal 2021, l'unica disposizione dell'ACA che era stata abrogata era la sanzione del mandato individuale, con abrogazione in vigore dal 2019. Le persone che non erano assicurate nel 2018 sono ancora soggette a un penale, ma coloro che non erano assicurati nel 2019 e oltre non saranno soggetti a penalità, a meno che il loro stato non ne implementi una. (Il Massachusetts aveva già un mandato individuale prima dell'ACA; DC, New Jersey, Rhode Island, California e Vermont hanno tutti mandati individuali a partire dal 2020.)

Alcune delle tasse dell'ACA (la tassa sui dispositivi medici, la tassa Cadillac e la tassa sull'assicurazione sanitaria) sono state abrogate dal Congresso nel 2019, con le abrogazioni effettive nel 2020 e 2021.

E tutte le tutele dei consumatori dell'ACA, comprese le disposizioni relative alle condizioni preesistenti, sono intatte a partire dal 2018. In effetti, sono state le grida di raccolta sulle preoccupazioni sulle condizioni preesistenti che hanno condannato gli sforzi di abrogazione dell'ACA nel 2017, con milioni di persone che contattano i legislatori ed esprimono la preoccupazione che l'indebolimento o l'abrogazione dell'ACA ci riporterebbe ai giorni delle esclusioni delle condizioni preesistenti e delle domande invadenti sulla storia medica sulle domande di assicurazione sanitaria.

I piani che escludono condizioni preesistenti stanno diventando più diffusi a causa delle nuove normative federali. Per il momento, l'ACA è intatto e importanti sforzi legislativi per abrogarlo e sostituirlo sono stati in gran parte sospesi. È probabile che rimanga così per almeno i prossimi due anni da quando i Democratici hanno nuovamente ottenuto il controllo della Camera dei Rappresentanti nelle elezioni del 2020.

L'amministrazione Trump ha implementato nuove normative che hanno reso più accessibile la copertura sanitaria non conforme all'ACA. Ciò include piani sanitari di associazione per piccole imprese e imprese individuali e piani sanitari a breve termine per individui.

Piani sanitari dell'associazione: con un accesso ampliato ai piani sanitari dell'associazione, proposto dall'amministrazione Trump all'inizio del 2018 e finalizzato a giugno 2018, piccoli gruppi e lavoratori autonomi possono ottenere la copertura secondo le regole dei gruppi di grandi dimensioni, che sono molto più rilassate di un piccolo gruppo e regole di mercato individuali in termini di rispetto dell'ACA.

In termini di condizioni preesistenti, i piani per grandi gruppi non devono includere la copertura per tutti i benefici per la salute essenziali dell'ACA e gli assicuratori di grandi gruppi possono basare i premi sulla storia medica del gruppo, cosa non consentita nei mercati individuali o di piccoli gruppi .

Piani sanitari a breve termine: inoltre, la nuova normativa per i piani sanitari a breve termine, finalizzata nell'agosto 2018 ed entrata in vigore nell'ottobre 2018, consente agli assicuratori di offrire piani "a breve termine" con termini iniziali fino a 364 giorni e durata totale, compresi i rinnovi, fino a tre anni.

Gli stati possono ancora imporre regolamenti più rigidi e circa la metà degli stati lo fa (puoi fare clic su uno stato su questa mappa per vedere come i piani sanitari a breve termine sono regolamentati all'interno dello stato). Ma negli stati che non hanno le proprie normative, i piani a breve termine possono essere potenzialmente visti come un'alternativa alla maggiore assicurazione sanitaria medica, anche se un'alternativa che offre una copertura molto meno robusta, ma a un prezzo inferiore.

La definizione fino a 364 giorni era già utilizzata a livello federale prima del 2017, ma l'amministrazione Obama ha modificato la definizione in modo che i piani a breve termine non potessero avere una durata superiore a tre mesi (la regola dell'amministratore di Obama è stata finalizzata nel 2016, ma non ha avuto effetto fino al 2017). Ma la nuova regola che consente ai piani a breve termine di durare complessivamente fino a tre anni era nuova sotto l'amministrazione Trump.

Questo è importante perché i piani a breve termine sono sempre stati esclusi dalle regole dell'ACA: possono basare l'ammissibilità sulla storia medica e tendono ad avere esclusioni generali per qualsiasi cosa relativa a una condizione preesistente.

Consentire alle persone di mantenere questi piani per un massimo di tre anni (negli stati in cui gli assicuratori offrono questa opzione) significa che più persone avranno copertura con piani che non coprono condizioni preesistenti.

Questi piani ovviamente attireranno solo le persone sane, lasciando le persone più malate nel pool assicurativo conforme all'ACA. Ciò, a sua volta, aumenterà i premi nel mercato conforme all'ACA (questo è stato un fattore chiaramente definito che ha spinto gli aumenti dei tassi per l'assicurazione sanitaria del mercato individuale del 2019 a livello nazionale). Ma i piani conformi all'ACA continueranno a coprire le condizioni preesistenti.

Anche prima che l'amministrazione Obama limitasse i piani a breve termine a tre mesi, alcuni stati non li consentivano affatto e altri li limitavano a sei mesi di durata (il numero di stati con restrizioni sulla durata dei piani a breve termine ha aumentato nel 2018, con diversi stati che hanno respinto le nuove regole federali). Ma indipendentemente dalla disponibilità, le persone che acquistano un'assicurazione a breve termine non sono considerate assicurate agli occhi dell'ACA.

L'assicurazione sanitaria a breve termine era soggetta alla sanzione del mandato individuale dell'ACA. Ma quella sanzione non si applica più a partire dal 2019, poiché è stata prospetticamente abrogata come parte della legge fiscale del GOP. Quindi, mentre alcune persone potrebbero aver evitato i piani a breve termine prima del 2017 perché volevano evitare gli ACA penale del mandato individuale, tale incentivo non si applica più a partire dal 2019.

Per essere chiari, le persone saranno ancora in grado di accedere alla copertura del mercato individuale che include le protezioni delle condizioni preesistenti dell'ACA. Ma quando i tentativi legislativi di abrogare l'ACA non hanno avuto successo, l'amministrazione Trump ha iniziato a lavorare per allentare le regole tramite un'azione normativa. E quando i piani che non coprono condizioni preesistenti e / o benefici essenziali per la salute sono resi più ampiamente disponibili, spetta ai consumatori assicurarsi di comprendere appieno il piano che stanno acquistando.