Che cosa sono il formulario dei farmaci e il prezzo per livelli di un assicuratore sanitario?

Un formulario di farmaci è un elenco di farmaci da prescrizione preferiti dal piano sanitario. Se disponi di un'assicurazione privata o di una copertura governativa per le tue prescrizioni, familiarizzare con il formulario dei farmaci del tuo pagatore può farti risparmiare tempo e denaro. Un formulario è composto da farmaci da prescrizione e in genere include anche farmaci generici e di marca.

Che il tuo pagatore sia una compagnia assicurativa privata, Medicare, Tricare, Medicaid o un altro programma, mantiene un elenco di farmaci per i quali pagherà e li classifica nel loro formulario in base a quello che preferiscono che tu usi.

Livelli formulari

Un formulario generalmente elenca molti farmaci e li classifica in gruppi descritti come livelli.I farmaci di livello 1 generalmente non richiedono la pre-autorizzazione e spesso ti costeranno poco, se non nessuno, co-pagamento. I livelli più alti potrebbero richiedere l'approvazione della tua assicurazione e potrebbero costarti una quota di partecipazione elevata.

• Livello 1 o Livello I: i farmaci di livello 1 sono generalmente limitati ai farmaci generici, che sono i farmaci con il costo più basso. A volte anche i farmaci di marca a prezzo inferiore rientrano in questo livello. I farmaci di livello I sono generalmente approvati automaticamente dalla tua assicurazione e ti costano i costi aggiuntivi più bassi offerti dal tuo piano.
• Livello 2 o Livello II: il Livello II è generalmente composto da farmaci di marca o generici più costosi. Il tuo pagatore avrà un elenco di farmaci di marca che preferisce, che in genere si trovano nella fascia più bassa in termini di costi. I farmaci di livello II potrebbero richiedere una pre-autorizzazione da parte della compagnia di assicurazioni.
• Livello 3: o Livello III: i farmaci di marca più costosi costano di più e sono considerati non preferiti. I farmaci di livello III di solito richiedono una pre-autorizzazione, con il medico che spiega alla tua assicurazione sanitaria perché è necessario assumere questo particolare farmaco invece di un'opzione più economica. Questi farmaci ti costeranno un co-pagamento più elevato rispetto ai livelli inferiori.
• Livello 4 o Livello IV, chiamati anche farmaci speciali: di solito si tratta di farmaci recentemente approvati che il pagatore desidera scoraggiare a causa delle loro spese. Il livello IV è una designazione più recente, utilizzata per la prima volta nel 2009. Questi farmaci richiedono quasi sempre una pre-autorizzazione e la prova del tuo medico che non hai opzioni meno costose. Il tuo assicuratore potrebbe assegnarti uno specifico contributo in dollari o richiedere che tu paghi una percentuale del costo, che va dal 10 al 60 percento. Ad esempio, un farmaco chemioterapico molto costoso, al prezzo di $ 1.400 al mese può costarti $ 600 al mese. Ogni assicuratore ha la propria politica in merito alla tua tariffa quando si tratta di livello 4.

Perché i farmaci sono elencati in livelli

L'elenco dei livelli di un farmaco è funzione di tre fattori: il suo costo reale, il costo negoziato dal pagatore e se ci sono opzioni più economiche. Più il farmaco costa al pagatore, più alto è il livello, ma anche i livelli si basano sulla classe del farmaco.

Classe di droga

Una classe di farmaci descrive un gruppo di farmaci che trattano tutti la stessa condizione. I diversi farmaci in ciascuna classe di farmaci sono elencati in diversi livelli in base al costo. Ad esempio, la classe di farmaci che aiutano le persone con GERD (malattia da reflusso gastroesofageo) è chiamata inibitori della pompa protonica o PPI. Il PPI meno costoso è il generico, chiamato omeprazolo, e si trova in genere elencato nel Livello I. Alcuni degli IPP di marca a prezzo medio, come Prevacid, sono solitamente elencati nel Livello II. Gli IPP più costosi, come Aciphex o Nexium, sono elencati nel Livello III.

Costo negoziato del tuo pagatore

Un pagatore potrebbe negoziare un prezzo con il produttore o il distributore di uno dei farmaci più costosi, come Aciphex o Nexium, a un livello molto basso. Se lo fanno con successo, quel farmaco può diventare un "marchio preferito", il che di solito significa che diventa un farmaco di livello II. Se non riescono a negoziarlo abbastanza basso, verrà inserito nel Livello III e di solito costerà ai pazienti anche un co-pagamento più elevato.

Generico contro marca

Gli studi di ricerca spesso confrontano i farmaci generici rispetto ai farmaci di marca in termini di quanto bene funzionano e quanto bene sono tollerati. Questi dati vengono spesso utilizzati dagli assicuratori per supportare l'immissione di farmaci ad alto costo su un livello elevato se i generici funzionano altrettanto bene. Allo stesso modo, i medici spesso lo usano come prova per le richieste di pre-autorizzazione quando sono preoccupati che un generico possa non funzionare bene come un marchio.

Trovare il formulario dell'assicuratore sanitario

Qualsiasi pagatore sanitario ti metterà a disposizione il suo formulario perché vuole che tu lo abbia e lo usi: i tuoi bassi costi vivi di solito si traducono in bassi costi per il tuo pagatore. Il formulario completo è spesso disponibile su un sito Web di pagamento, oppure puoi chiamare il numero del servizio clienti e chiedere loro di inviarlo per posta.

Vari pagatori di assicurazioni sanitarie non elencano gli stessi farmaci sugli stessi livelli perché l'assegnazione di livelli di ciascun pagatore dipende dal suo costo negoziato con i produttori di farmaci. Se il pagatore A può negoziare un prezzo inferiore per un farmaco di marca specifico rispetto a quello negoziato dal pagatore B, allora il pagatore A può elencare quel marchio sul livello II mentre il pagatore B può elencarlo sul livello III.

Non è insolito per un pagatore apportare modifiche al proprio formulario o spostare un farmaco da un livello all'altro. Se prendi un farmaco su base giornaliera o regolare, potresti ricevere una notifica quando si svolge un turno. Ti consigliamo di ricontrollare ogni anno durante l'iscrizione aperta, quando hai l'opportunità di apportare modifiche al tuo piano di copertura, per vedere se il tuo farmaco ha spostato la sua posizione nel formulario del pagatore.

Una parola da Verywell

Se hai una conoscenza di base delle classi di farmaci e dei prezzi dei livelli, puoi collaborare con il tuo medico per scegliere il farmaco che ti costerà meno. Rivedi la classe di prescrizione e trova la posizione del tuo farmaco nel formulario del tuo pagatore per assicurarti di ottenere il farmaco di cui hai bisogno per il minor costo possibile.