ERproductions Ltd / Blend Images / Getty Images
Un premio di assicurazione sanitaria è un canone mensile pagato a una compagnia di assicurazioni o un piano sanitario per fornire la copertura sanitaria. L'ambito della copertura stessa (ovvero l'importo che l'assicuratore sanitario paga e l'importo che si paga per i servizi sanitari come visite mediche, ricoveri, prescrizioni e farmaci) varia considerevolmente da un piano sanitario all'altro, e c'è spesso una correlazione tra il premio e la portata della copertura. Meno devi pagare per la tua copertura, più è probabile che dovrai pagare quando hai bisogno di assistenza sanitaria e viceversa.
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In breve, il premio è il pagamento che effettui alla tua compagnia di assicurazione sanitaria che mantiene la copertura completamente attiva; è l'importo che paghi per acquistare la tua copertura. I pagamenti del premio hanno una data di scadenza più un periodo di grazia. Se un premio non viene completamente pagato entro la fine del periodo di grazia, la compagnia di assicurazione sanitaria può sospendere o annullare la copertura.
Altri costi di assicurazione sanitaria possono includere franchigie, coassicurazione e copayments. Questi sono gli importi che paghi quando hai bisogno di cure mediche. Se non hai bisogno di alcun trattamento, non pagherai franchigia, copays o coassicurazione. Ma devi pagare il tuo premio ogni mese, indipendentemente dal fatto che utilizzi o meno la tua assicurazione sanitaria.
Chi paga il premio dell'assicurazione sanitaria?
Se ricevi una copertura sanitaria attraverso il tuo lavoro, il tuo datore di lavoro in genere pagherà parte o tutto il premio mensile. Spesso, la tua azienda ti richiederà di pagare una parte del premio mensile, che verrà detratto dal tuo stipendio. Coprono quindi il resto del premio.
Secondo il sondaggio sui benefici per i datori di lavoro del 2020 della Kaiser Family Foundation, i datori di lavoro hanno pagato in media oltre l'83% dei premi totali dei singoli dipendenti e una media di quasi il 74% dei premi familiari totali per i dipendenti che aggiungono membri della famiglia al piano.
Se sei un lavoratore autonomo o acquisti la tua assicurazione sanitaria, tu come individuo sei responsabile del pagamento del premio mensile ogni mese. Tuttavia, dal 2014, l'Affordable Care Act (ACA) ha fornito crediti d'imposta sui premi (sussidi) che sono disponibili per le persone che acquistano una copertura individuale attraverso lo scambio. Per poter beneficiare dei sussidi premium, il tuo reddito non può superare il 400% del livello di povertà federale e non puoi avere accesso a una copertura economica e completa da parte del tuo datore di lavoro o del datore di lavoro del tuo coniuge.
I piani fuori borsa acquistati dal 2014 sono conformi all'ACA, ma i sussidi premium non possono essere utilizzati per compensare il loro costo.
Esempio di un premio
Supponiamo che tu abbia ricercato tariffe e piani di assistenza sanitaria per trovare un piano che sia conveniente e adatto a te e ai tuoi cari. Dopo molte ricerche, alla fine finisci per selezionare un particolare piano che costa $ 400 al mese. Quella quota mensile di $ 400 è il premio dell'assicurazione sanitaria. Affinché tutte le prestazioni sanitarie rimangano attive, il premio dell'assicurazione sanitaria deve essere pagato per intero ogni mese.
Se stai pagando il tuo premio da solo, la tua fattura mensile arriverà direttamente a te. Se il tuo datore di lavoro offre un piano di assicurazione sanitaria di gruppo, i premi saranno pagati al piano assicurativo dal tuo datore di lavoro, sebbene una parte del premio totale sarà probabilmente riscossa da ciascun dipendente tramite detrazione dal libro paga (la maggior parte dei datori di lavoro molto grandi sono autoassicurati, Il che significa che coprono direttamente le spese mediche dei propri dipendenti, solitamente stipulando contratti con una compagnia di assicurazioni solo per amministrare il piano).
Se hai un piano sanitario individuale attraverso lo scambio e stai ricevendo un sussidio di premio, il sussidio sarà pagato dal governo, direttamente alla tua compagnia di assicurazioni. Il saldo residuo del premio ti verrà fatturato e dovrai pagare la tua quota per mantenere in vigore la tua copertura. In alternativa, puoi scegliere di pagare personalmente l'intero importo del premio ogni mese e richiedere il sussidio totale del premio sulla tua dichiarazione dei redditi la primavera successiva. (Questa non è un'opzione comune, ma è disponibile e la scelta è tua. Se prendi il sussidio in anticipo, dovrai riconciliarlo nella dichiarazione dei redditi utilizzando lo stesso modulo utilizzato per richiedere il sussidio da parte di persone che hanno pagato interamente prezzo durante l'anno).
Franchigie, Copays e Coinsurance
I premi sono commissioni fisse che devono essere pagate mensilmente. Se i tuoi premi sono aggiornati, sei assicurato. Il fatto che tu sia assicurato, tuttavia, non significa necessariamente che tutte le tue spese sanitarie siano pagate dal tuo piano assicurativo.
- Deducibile. Le franchigie, secondo Healthcare.gov, sono "l'importo che paghi per i servizi di assistenza sanitaria coperti prima che il tuo piano assicurativo inizi a pagare". Ma è importante capire che alcuni servizi possono essere coperti completamente o parzialmente prima di raggiungere la franchigia, a seconda di come è progettato il piano. I piani conformi all'ACA, inclusi i piani sponsorizzati dal datore di lavoro e i piani di mercato individuali, coprono alcuni servizi preventivi senza alcun costo per l'iscritto, anche se la franchigia non è stata rispettata. Ed è abbastanza comune vedere piani che coprono parzialmente determinati servizi, tra cui visite ambulatoriali, visite di cure urgenti e prescrizioni, prima che la franchigia venga soddisfatta. Invece di avere l'iscritto a pagare l'intero costo di queste visite, il piano assicurativo può richiedere al membro di pagare solo un copay, con il piano sanitario che prende il resto del conto. Ma altri piani sanitari sono progettati in modo che tutti i servizi - diversi dai benefici di cure preventive obbligatorie - siano applicati alla franchigia e il piano sanitario non inizi a pagare per nessuno di essi fino a quando la franchigia non è stata raggiunta. Il costo dei premi è spesso strettamente legato alle franchigie: generalmente pagherai di più per una polizza assicurativa che ha franchigie inferiori e viceversa
- Co-pagamenti. Anche se la tua polizza di assicurazione sanitaria ha franchigie basse o nulle, probabilmente ti verrà chiesto di pagare almeno una tariffa nominale quando ricevi la maggior parte dei tipi di cure mediche non preventive (su piani sanitari non convenzionati, non ci sono costi per alcune cure preventive ). Questa tassa è chiamata copayment, o copay in breve, e generalmente varierà a seconda del particolare servizio medico e dei dettagli del piano della persona. La maggior parte dei piani include sia una franchigia che copayments, con i copayments che si applicano a cose come visite in ufficio e prescrizioni, mentre la franchigia si applica a ricoveri, lavori di laboratorio, interventi chirurgici, ecc. Alcuni piani prevedono copays che si applicano solo dopo che una franchigia è stata soddisfatta; questo è sempre più comune per i benefici di prescrizione. I pagamenti possono essere più alti se i premi mensili sono inferiori.
- Coassicurazione. Healthcare.gov descrive la coassicurazione come segue: "la percentuale dei costi di un servizio sanitario coperto che paghi (20%, ad esempio) dopo aver pagato la franchigia. Supponiamo che il tuo piano di assicurazione sanitaria abbia consentito un importo per una visita in ufficio è di $ 100 e la tua coassicurazione è del 20%. Se hai pagato la franchigia, paghi il 20% di $ 100 o $ 20. "La coassicurazione generalmente si applica agli stessi servizi che sarebbero stati conteggiati per la franchigia prima che fosse soddisfatta. In altre parole, i servizi soggetti a franchigia saranno soggetti a coassicurazione dopo che la franchigia è stata soddisfatta, mentre i servizi soggetti a copay continueranno generalmente ad essere soggetti a copay.
Franchigie, partecipazioni ai costi e coassicurazione vengono applicate al massimo annuale di tasca propria di un paziente. L'importo massimo annuo extra è l'importo totale più alto che una compagnia di assicurazione sanitaria richiede a un paziente per pagarsi il costo complessivo della propria assistenza sanitaria (in generale, il massimo sborsato si applica solo al trattamento in rete per cure mediche necessarie in cui vengono seguite le regole di autorizzazione preventiva).
Una volta che le franchigie, i copagamenti e la coassicurazione di un paziente pagati per un determinato anno si sommano al massimo di tasca propria, i requisiti di condivisione dei costi del paziente sono quindi terminati per quel particolare anno. A seguito dell'adempimento del massimo a spese, il piano sanitario raccoglie quindi tutto il costo dell'assistenza in rete coperta per il resto dell'anno (si noti che questo funziona in modo diverso per Medicare Parte A, che utilizza piuttosto i periodi di indennità dell'anno solare).
Quindi, se il tuo piano sanitario ha una coassicurazione 80/20 (il che significa che l'assicurazione paga l'80% dopo aver soddisfatto la franchigia e tu paghi il 20%), ciò non significa che paghi il 20% delle spese totali che devi sostenere. Significa che paghi il 20% fino a quando non raggiungi il tuo massimo di tasca tua, quindi la tua assicurazione inizierà a pagare il 100% delle spese coperte. Tuttavia, i premi devono continuare a essere pagati, ogni mese, al fine di mantenere la copertura.
