Se ti trovi negli Stati Uniti e acquisti il tuo piano sanitario o ti iscrivi a una copertura sanitaria per piccoli gruppi, devi comprendere il sistema di livello metallico. Ai sensi dell'Affordable Care Act, tutti i piani sanitari individuali e di piccoli gruppi con date di validità del 2014 o successive devono rientrare in una delle quattro categorie: bronzo, argento, oro o platino (c'è un'eccezione per i piani catastrofici venduti nel mercato individuale) .
Il livello di metallo ti dice il valore attuariale del piano sanitario. È un modo semplice per confrontare il valore di un piano sanitario con un altro in modo da poter dire quale piano ti dà il massimo per il tuo denaro. Tutti i piani sanitari sullo stesso livello di metallo hanno all'incirca lo stesso valore attuariale, sebbene possano variare di pochi punti percentuali.
Hero Images / Getty ImagesCosa significa valore attuariale?
Il valore attuariale di un piano ti dice quale percentuale dei costi sanitari che il piano di assicurazione sanitaria dovrebbe pagare per i suoi beneficiari. Un piano con un valore attuariale del 60% dovrebbe coprire circa il 60% delle spese sanitarie dei suoi beneficiari. I beneficiari del piano pagheranno il restante 40% dei costi sanitari sotto forma di franchigie, coassicurazione e copayments.
Il valore attuariale è calcolato per il piano sanitario nel suo complesso (sulla base di una "popolazione standard" proiettata) non per i singoli membri. Quindi, in media tra tutti gli abbonati a un piano sanitario, il valore attuariale descrive la percentuale delle spese sanitarie che saranno pagate dal piano. Tuttavia, la percentuale diil tuole spese sanitarie sostenute dal piano variano a seconda di come si utilizza l'assicurazione sanitaria.
Esempi
Ad esempio, supponiamo che il tuo piano sanitario abbia un valore attuariale dell'80%, il che significa che è un piano d'oro. Se usi la tua assicurazione sanitaria solo una volta durante l'anno, magari per visitare una clinica di cure urgenti per un caso di influenza, potresti persino scoprire che il tuo piano sanitario non paga nulla per le tue spese sanitarie quell'anno. Se il tuo piano sanitario conta le visite di cure urgenti ai fini della franchigia, finiresti per pagare tu stesso la fattura delle cure urgenti, con l'importo pagato che viene accreditato sulla tua franchigia (se il tuo piano prevede copays per le visite di cure urgenti, pagherai il copay e il piano sanitario pagherebbero il resto, ma il lavoro di laboratorio potrebbe invece essere conteggiato ai fini della franchigia). In questo caso, il tuo piano sanitario non ha certamente pagato l'80% delle tue spese sanitarie. Hai pagato il 100% delle tue spese sanitarie.
Tuttavia, nell'intero abbonamento al piano, casi individuali come l'esempio sopra sarebbero bilanciati dai casi in cui il piano sanitario ha pagato la stragrande maggioranza delle bollette totali di un membro. Ad esempio, una persona a cui è stato diagnosticato un cancro e finisce con $ 400.000 in spese mediche per l'anno pagherà solo al massimo $ 8.150 per l'assistenza in rete nel 2020 (questo è il limite massimo dei costi vivi per tutti i non- piani con grandfathered, non grandmothered nel 2020) Il piano di assicurazione sanitaria pagherà il resto, che ammonterà ad almeno il 98% della bolletta.
E alcuni membri che non si ammalano affatto durante l'anno beneficeranno del fatto che i piani conformi all'ACA pagano il 100% del conto per i servizi di cura preventiva come esami fisici annuali e controllo delle nascite. Quelle persone non hanno pagatonullaverso le proprie spese sanitarie quell'anno.
Quando le spese di tutti i sottoscrittori del piano sono state sommate alla fine dell'anno, un piano con un valore attuariale dell'80% avrà pagato circa l'80% delle spese sanitarie di tutti i suoi beneficiari insieme.
I calcoli del valore attuariale non includono i premi dell'assicurazione sanitaria o cose che il piano sanitario non copre. Ad esempio, se la tua assicurazione sanitaria non copre un intervento chirurgico per la perdita di peso, il costo dell'intervento chirurgico per la perdita di peso non sarebbe incluso nel calcolo del valore del piano sanitario.
Qual è il rapporto tra i livelli metallici e il valore attuariale?
- I piani sanitari di livello bronzo hanno un valore attuariale di circa il 60%
- I piani sanitari di livello argento hanno un valore attuariale di circa il 70% (per le persone che si qualificano per riduzioni di condivisione dei costi e che scelgono un piano di livello argento, il valore attuariale del piano argento finirà per essere superiore al 70%).
- I piani sanitari di livello Gold hanno un valore attuariale di circa l'80%
- I piani sanitari di livello platino hanno un valore attuariale di circa il 90%
Utilizzando il sistema di livello metallo, le persone che non capiscono esattamente come funziona il valore attuariale capiscono ancora intuitivamente che un piano di livello oro offre maggiori vantaggi rispetto a un piano di livello bronzo (ma come descritto di seguito, le persone con un reddito modesto che scelgono un il piano argento potrebbe finire per ottenere vantaggi a livello di oro o platino, come risultato di un sussidio ACA che riduce i costi diretti e aumenta il valore attuariale).
Dovrei scegliere bronzo, argento, oro o platino?
Basa la tua scelta di livello metal su un saldo di quanto sei disposto a pagare in premi con la copertura di cui hai bisogno. I piani di valore più alto hanno premi più alti, ma pagano una percentuale più alta delle spese sanitarie rispetto ai piani a basso costo e di valore inferiore (ma l'assicurazione sanitaria non è mai semplice: in alcuni casi, i piani d'argento sono ora più costosi dei piani d'oro, a causa al modo in cui gli assicuratori hanno gestito il fatto che il governo federale non li rimborsa più per il costo delle riduzioni di partecipazione ai costi).
Ciascuno degli articoli seguenti include sezioni su chi dovrebbe prendere in considerazione e chi dovrebbe evitare quel particolare livello di metallo. Se scegli un piano sanitario, una volta determinato il livello di metallo del piano, assicurati di non essere nell'elenco delle persone che dovrebbero evitare quel livello.
- Piano di bronzo
- Piano Silver
- Piano Gold
- Piano Platinum (si noti che molte aree non dispongono di piani Platinum disponibili per le persone che acquistano la propria assicurazione sanitaria nel mercato individuale)
La tua idoneità per i sussidi governativi può influenzare la tua scelta dei livelli di metallo. Se hai diritto a un sussidio di condivisione dei costi del governo (noto anche come riduzione della condivisione dei costi o CSR) per aiutarti a pagare franchigie, copays e coassicurazione, non riceverai il sussidio se non acquisti un Piano sanitario di livello Silver utilizzando la borsa di assicurazione sanitaria del tuo stato.
Se hai diritto a un sussidio di condivisione dei costi e acquisti un piano argento, potresti ottenere la copertura equivalente a un piano oro o platino, al prezzo di un piano argento. Quindi è importante prestare attenzione ai dettagli di ogni piano disponibile, invece di presumere che un livello di metallo sarà un'opzione migliore degli altri.
E in un'altra svolta controintuitiva, i premi per i piani Gold in alcune aree, per alcuni iscritti, sono in realtà inferiori ai premi per i piani Silver. Questo perché l'amministrazione Trump ha smesso di rimborsare le compagnie di assicurazione per il costo della CSR alla fine del 2017 e gli assicuratori nella maggior parte degli stati hanno aggiunto il costo della CSR ai premi del piano argento. Ciò si traduce in sussidi premium molto più grandi in alcune aree e prezzi a livello di metallo che non seguono i modelli previsti (ad esempio, livelli di metallo più alti sono più costosi). Se ottieni un sussidio premium, potresti scoprire che un piano oro è meno costoso di un piano argento e potresti scoprire che un piano bronzo è molto economico o addirittura gratuito.
Perché non scegliere solo il più economico?
Sebbene tutti i piani su un determinato livello avranno lo stesso valore attuariale, differiranno in altri modi. Prendi in considerazione queste differenze quando scegli un piano; scegli un piano che funzioni bene per la tua situazione.
Ad esempio, un piano Gold potrebbe avere una franchigia di $ 1.500 e una coassicurazione del 15%. Un altro piano Gold potrebbe avere una franchigia bassa abbinata a una maggiore coassicurazione e pagamenti di prescrizione. Se non puoi permetterti di pagare la franchigia maggiore prima che la tua assicurazione sanitaria entri in vigore, potresti scegliere il piano con la franchigia inferiore anche se ha premi leggermente più alti. Sai che il valore attuariale di tutti i piani d'oro è più o meno lo stesso, quindi la tua scelta viene fatta sulla base di uno sguardo più dettagliato su come è probabile che tu utilizzi il piano durante l'anno.
Un altro punto di confronto è la rete del piano sanitario. Il tuo medico è in rete con tutti i piani sanitari che stai confrontando? La rete di fornitori di ciascun piano è abbastanza ampia da offrirti una buona scelta di fornitori se decidi che non ti piace un particolare medico o ospedale e desideri passare a un altro?
Anche i formulari sui farmaci su prescrizione (elenchi di farmaci coperti) variano da un assicuratore all'altro. Quindi potresti guardare tre diversi piani d'argento, ma solo uno di essi copre un particolare farmaco che stai assumendo.
Un piano ti offre più libertà di scelta di un altro? Gli HMO generalmente non pagano per le cure che ricevi fuori dalla rete. Tuttavia, gli OPP pagheranno per l'assistenza fuori dalla rete, ma a un tasso inferiore rispetto a se fossi rimasto in rete. Gli PPO non sono disponibili in tutte le aree, ma quando sono disponibili tendono ad essere tra le opzioni più costose. Sei disposto a pagare premi più alti per un piano che ti consente di ottenere cure fuori dalla rete, se lo desideri? O preferiresti rinunciare a questa libertà di scelta, ma pagare premi più bassi?
I punteggi di qualità per un piano sono molto migliori di quelli per un piano concorrente? I premi per un piano sono significativamente inferiori rispetto a piani concorrenti con punteggi di qualità simili?
Se prevedi di utilizzare molto la tua assicurazione sanitaria, confronta i massimi di tasca tua dei piani. Se un piano ha un massimo out of pocket significativamente inferiore rispetto agli altri piani dello stesso livello, potresti risparmiare denaro scegliendo il piano con il massimo out of pocket più basso.
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