Una franchigia incorporata è un sistema che combina franchigie individuali e familiari in una polizza di assicurazione sanitaria familiare. I piani sanitari con franchigia elevata spesso utilizzano invece franchigie aggregate, ma le franchigie incorporate sono comuni per tutti gli altri piani quando più membri della famiglia sono iscritti a un piano insieme.
MoMo Productions / Getty ImagesQuando un piano sanitario ha franchigie incorporate, significa semplicemente che un singolo membro di una famiglia non deve soddisfare la franchigia familiare completa affinché i benefici dopo la deducibilità entrino in gioco.
Invece, i benefici deducibili della persona entreranno in vigore non appena avrà raggiunto la franchigia individuale, anche se la copertura avviene tramite un piano familiare.
Dal 2016, le nuove regole si applicano alspese vive totaliche una persona su un piano può essere tenuta a pagare le spese vive durante l'annodeducibilesono ancora consentiti, ma tutti i piani familiari devono includere massimali individuali individuali.
Ciò significa che, nel 2020, a nessun singolo membro di una famiglia può essere richiesto di pagare più di $ 8.150 di spese vive durante l'anno (in rete). Il limite massimo aumenta a $ 8.550 per il 2021, sebbene molti piani continueranno ad avere limiti out-of-pocket inferiori al massimo consentito dalla legge.
Come funziona
Con una franchigia incorporata, il tuo piano sanitario terrà traccia di due diversi tipi di franchigia dell'assicurazione sanitaria per ciascun membro della famiglia: la franchigia individuale e la franchigia familiare.
La franchigia familiare è generalmente doppia rispetto alla franchigia individuale. Quando un membro della famiglia ha una spesa sanitaria, i soldi che paga per la sua franchigia individuale vengono accreditati anche per la franchigia familiare.
Ci sono due modi in cui la copertura entrerà in vigore e il piano sanitario inizierà a pagare le spese sanitarie di un particolare membro della famiglia:
Il primo modo:
- Un membro della famiglia ha sostenuto spese sanitarie personali sufficienti per coprire la franchigia individuale.
- Il piano sanitario inizia a pagare le spese di questa persona, ma non quelle di altri membri della famiglia (a meno che non si tratti di cure coperte prima della franchigia, come alcune cure preventive, o coperte da una copay invece di essere conteggiate ai fini della franchigia).
Il secondo modo:
- Diversi membri della famiglia diversi hanno pagato ciascuno in quantità sufficiente in franchigie individuali che, sommate, la franchigia familiare è stata soddisfatta.
- Il piano sanitario inizia a pagare le spese sanitarie per l'intera famiglia, indipendentemente da quanto o quanto poco alcuni hanno pagato per la loro franchigia individuale.
Pro e contro
Il problema con una franchigia familiare incorporata è che per ottenere la copertura per l'intera famiglia, è necessario unire le spese deducibili individuali di almeno due membri della famiglia.
Questo non è vero per una franchigia aggregata, che paga per tutti anche se solo una persona soddisfa l'importo deducibile aggregato, supponendo che sia sufficientemente basso da non superare i costi vivi massimi consentiti dall'Affordable Care Act (ACA).
Con una franchigia incorporata, anche se un singolo membro della famiglia ha spese sanitarie molto elevate, quelle spese da sole non saranno sufficienti per soddisfare la franchigia familiare.
Perché? Perché non appena quell'individuo raggiunge la franchigia individuale inferiore, i benefici post-deducibili entrano in gioco e iniziano a pagare.
Quella persona può quindi essere tenuta a pagare altri tipi di condivisione dei costi come copays o coassicurazione, ma quelle altre spese vive non vengono accreditate ai fini della franchigia familiare. Solo il denaro pagato per la franchigia individuale viene accreditato per la franchigia familiare.
Quelle spese di condivisione dei costi, tuttavia, vengono conteggiate per il massimo della famiglia.
Poiché la franchigia individuale è inferiore alla franchigia familiare, un individuo della famiglia non può soddisfare personalmente l'intera franchigia familiare.
Ciò significa che almeno un altro membro della famiglia dovrebbe pagare anche la franchigia individuale nel corso dell'anno affinché la franchigia familiare possa essere soddisfatta e le prestazioni deducibili per tutti i membri della famiglia coperti.
Il vantaggio di una franchigia familiare incorporata è che le prestazioni dell'assicurazione sanitaria dopo la deducibilità entrano in vigore per i membri più malati della famiglia prima che per gli altri membri della famiglia.
Poiché questi familiari malati hanno spese sanitarie più elevate, raggiungono la loro franchigia individuale prima di quanto farebbero se il piano avesse una franchigia complessiva, e l'assicurazione sanitaria inizia quindi a pagare tutte o la maggior parte delle loro spese sanitarie.
È grazie al sistema di franchigia integrato che le loro prestazioni assicurative entrano in vigore e iniziano a pagare prima che la franchigia familiare sia stata raggiunta.
Modifiche 2016
Tutto quanto sopra si applica ancora, ma a partire dal 2016 è stato aggiunto un nuovo requisito, stabilendo che nessun singolo individuo può essere tenuto a pagare più spese vive (in rete) rispetto al massimo consentito per quell'anno ($ 8.150 per il 2020 e $ 8.550 nel 2021).
Quindi, ad esempio, prima del 2016, era possibile avere un piano sanitario che non prevedeva franchigie incorporateomassimi istantanei incorporati.
Supponiamo che il piano avesse una franchigia familiare di $ 10.000 e successivamente una copertura del 100% (questo tipo di progettazione del piano era comune solo su piani sanitari con franchigia elevata).
Se solo un singolo membro della famiglia avesse sostenuto le spese mediche durante l'anno, avrebbe dovuto pagare $ 10.000 prima che la copertura entrasse in vigore. Quel tipo di progettazione del piano non è più consentito perché i costi vivi dovrebbero essere limitati a $ 8.150 nel 2020.
Il piano potrebbe ancora avere una franchigia familiare di $ 10.000, ma più di una persona dovrebbe sostenere le spese mediche per raggiungere quella franchigia.
