Le riduzioni della condivisione dei costi, spesso denominate CSR o sussidi per la condivisione dei costi, sono una disposizione dell'Affordable Care Act (ACA) progettata per rendere l'assistenza sanitaria più accessibile. Le riduzioni della compartecipazione ai costi migliorano i piani sanitari disponibili per gli iscritti idonei, rendendo la copertura più robusta e mantenendo le spese vive inferiori a quanto sarebbero altrimenti. L'idea è di evitare che le persone siano sottoassicurate, che è ciò che si verifica quando l'esposizione diretta di una persona è irrealisticamente alta rispetto al suo reddito.
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Chi può beneficiare delle riduzioni della condivisione dei costi?
Le riduzioni della compartecipazione ai costi sono disponibili per le persone che acquistano la propria assicurazione sanitaria attraverso lo scambio, scelgono un piano argento e hanno un reddito compreso tra il 100% e il 250% del livello di povertà federale (il limite inferiore è del 139% negli stati che si sono espansi Medicaid, poiché Medicaid è disponibile per le persone con un reddito inferiore a tale livello).
Il livello di povertà federale cambia ogni anno, quindi anche i limiti di reddito per le riduzioni di partecipazione ai costi cambiano da un anno all'altro. E proprio come i sussidi premium, i numeri si basano sul livello di povertà dell'anno precedente (questo perché le iscrizioni aperte avvengono in autunno, prima che vengano pubblicati i numeri del livello di povertà per l'anno successivo; quei numeri sono pubblicati a gennaio, ma lo scambio continua utilizzare i numeri del livello di povertà dell'anno precedente fino al successivo periodo di iscrizione aperta). Per le persone che si iscrivono alla copertura sanitaria del 2020 e che vivono nei 48 stati contigui, il 250% del livello di povertà ammonta a $ 31.225 per un singolo individuo e $ 64.375 per una famiglia di quattro persone (i livelli di povertà sono più alti in Alaska e Hawaii, quindi le persone possono guadagnare di più in quelle aree e possono ancora beneficiare di riduzioni di condivisione dei costi).
In quasi tutti gli stati, i bambini hanno diritto a Medicaid o al programma di assicurazione sanitaria per bambini (CHIP) con un reddito familiare fino al 200% del livello di povertà e l'eleggibilità si estende ben al di sopra di tale livello in alcuni stati. Quindi è abbastanza raro che i bambini siano coperti dai piani CSR, perché i vantaggi CSR (e le sovvenzioni premium) non sono disponibili per una persona che ha diritto a Medicaid o CHIP. Invece, è più comune per gli adulti in una famiglia qualificarsi per i benefici CSR mentre i bambini hanno invece diritto a Medicaid o CHIP.
I nativi americani possono beneficiare di ulteriori riduzioni di condivisione dei costi che eliminano del tutto i loro costi vivi, a condizione che il loro reddito familiare non superi il 300% del livello di povertà.
Quante persone ottengono riduzioni della condivisione dei costi?
Nel 2019, c'erano più di 5,2 milioni di persone che ricevevano riduzioni di condivisione dei costi, pari al 52% di tutte le persone iscritte a piani sanitari attraverso gli scambi a livello nazionale.
Come funzionano le riduzioni della condivisione dei costi?
Le riduzioni di partecipazione ai costi equivalgono essenzialmente a un upgrade gratuito della tua assicurazione sanitaria. Se sei idoneo per le riduzioni di condivisione dei costi, le opzioni del piano Silver disponibili attraverso lo scambio avranno vantaggi CSR incorporati (se non sei idoneo CSR, vedrai invece solo i normali piani Silver).
I piani di assicurazione sanitaria venduti negli scambi sono classificati in base ai livelli di metallo, con piani di bronzo, argento e oro disponibili (e in alcune aree, piani di platino). Il livello di metallo di un piano è determinato dal valore attuariale (AV) che fornisce, il che significa la percentuale dei costi medi complessivi che il piano coprirà. I piani d'argento regolari hanno un valore attuariale di circa il 70%, il che significa che copriranno in media il 70% dei costi sanitari complessivi per una popolazione standard.
Ma se sei idoneo per la RSI, i piani argento a tua disposizione avranno valori attuariali del 73%, 87% o 94%, a seconda di come il tuo reddito familiare si confronta con il livello federale di povertà (FPL):
- Reddito tra il 100% e il 150% di FPL: il piano Silver AV è pari al 94%
- Reddito tra il 150% e il 200% di FPL: il piano Silver AV è pari all'87%
- Reddito tra il 200% e il 250% di FPL: il piano Silver AV è pari al 73%
Come nel caso dell'idoneità al sussidio del premio, l'idoneità CSR si basa su un calcolo specifico ACA del reddito lordo rettificato modificato (ovvero, non è lo stesso dei normali calcoli del reddito lordo rettificato modificato a cui potresti essere abituato per altri scopi fiscali).
In prospettiva, un piano oro ha un AV pari a circa l'80% e un piano platino ha un AV pari a circa il 90%, sebbene i piani platino non siano disponibili in molte aree. Quindi i candidati con un reddito familiare fino al 200% del livello di povertà possono iscriversi a piani Silver che hanno aggiornamenti incorporati che li rendono quasi all'altezza, o migliori, di un piano Platinum.
Nel quadro dei requisiti di valore attuariale (che sono determinati tramite un calcolatore dettagliato stabilito dal governo federale) gli assicuratori hanno un margine di manovra in termini di come i piani sono progettati. Quindi ci saranno notevoli variazioni nelle specifiche del piano, anche per i piani allo stesso livello CSR. È comune vedere franchigie che vanno da $ 0 a $ 500 per il livello AV del 94%, sebbene i piani possano certamente avere franchigie superiori a quel livello, a seconda di come il resto del piano è progettato in termini di copays e coassicurazione. Per il livello AV del 73%, i progetti dei piani non sono drasticamente diversi dai normali piani Silver, quindi è comune vedere franchigie di $ 5.000 o più.
Ma i piani CSR devono limitare il massimo di tasca propria a livelli inferiori ai limiti che si applicano ad altri piani. L'ACA impone un limite massimo (per i benefici per la salute essenziali in rete) su tutti i piani non vincolati e non vincolati. Il limite è adeguato all'inflazione ogni anno; nel 2020, è di $ 8.150 per un singolo individuo e $ 16.300 per una famiglia, ma i piani CSR devono avere limiti più bassi. In particolare, l'importo massimo consentito di tasca propria è ridotto del 67% per gli iscritti con reddito familiare compreso tra il 100% e il 200% del livello di povertà e del 20% per gli iscritti con reddito familiare compreso tra il 200% e il 250% del livello di povertà . Nel 2020, ciò equivale ai seguenti limiti out-of-pocket per i piani d'argento:
- Reddito compreso tra il 100% e il 200% di FPL: il massimo out-of-pocket è $ 2.700 per un singolo individuo e $ 5.400 per una famiglia.
- Reddito compreso tra il 200% e il 250% di FPL: il massimo out-of-pocket è $ 6.500 per un singolo individuo e $ 13.000 per una famiglia.
I benefici della RSI sono ovviamente molto più significativi per le persone con un reddito fino al 200% del livello di povertà. Al di sopra di quel punto, a condizione che il reddito familiare non superi il 250% del livello di povertà, sono ancora disponibili i benefici CSR, ma sono molto più deboli.
Come vengono finanziate le riduzioni della partecipazione ai costi?
Le riduzioni della condivisione dei costi venivano finanziate dal governo federale, che rimborsava gli assicuratori sanitari per il costo della fornitura di benefici CSR agli iscritti idonei. Ma le cose sono cambiate nell'autunno del 2017, quando l'amministrazione Trump ha smesso di rimborsare agli assicuratori il costo della RSI. Ciò è derivato da una causa legale di lunga durata, intentata dai repubblicani della Camera nel 2014 per il fatto che l'ACA non ha assegnato specificamente finanziamenti CSR. Un giudice si era schierato con i repubblicani della Camera nel 2016, ma la sentenza era stata sospesa mentre era stata appellata dall'amministrazione Obama e il governo federale ha continuato a rimborsare gli assicuratori per il costo della CSR.
Ma una volta che l'amministrazione Trump lo ha interrotto nell'ottobre 2017, gli assicuratori e le autorità di regolamentazione statali hanno dovuto affrettarsi per capire cosa fare. Gli assicuratori erano, e sono tuttora, obbligati per legge a fornire piani CSR a tutti gli iscritti idonei, ma non venivano più rimborsati dal governo federale. Ciò significava che il costo della CSR doveva essere aggiunto ai premi dell'assicurazione sanitaria, proprio come qualsiasi altro costo che gli assicuratori hanno.
Poiché i vantaggi CSR sono disponibili solo sui piani Silver, la maggior parte degli stati ha consentito o ordinato agli assicuratori di aggiungere il costo della CSR solo ai premi del piano Silver. Questo in realtà ha finito per rendere la copertura sanitaria più conveniente per la maggior parte degli iscritti allo scambio, perché ha aumentato i premi per i piani d'argento. I sussidi premium si basano sul costo del piano Silver di riferimento in ciascuna area, quindi premi più elevati per i piani Silver hanno portato a sussidi premium più grandi. E questi sussidi possono essere applicati a piani a qualsiasi livello di metallo (i vantaggi CSR sono disponibili solo se scegli un piano argento, ma i sussidi premium possono essere utilizzati con piani bronzo, argento, oro o platino).
Nella maggior parte degli stati, il costo della CSR non viene aggiunto ai piani bronzo e oro (o piani platino, nelle aree in cui sono disponibili). Quindi le sovvenzioni sui premi maggiori, che si basano sui premi del piano argento più elevati necessari per coprire i costi che gli assicuratori devono sostenere nell'ambito del programma CSR, coprono una porzione maggiore dei premi per i piani ad altri livelli di metallo. Ciò ha portato molte persone con un reddito da basso a moderato a poter ottenere piani di bronzo gratuiti o quasi gratuiti negli ultimi anni (e in alcune aree, gli iscritti a basso reddito possono qualificarsi anche per piani oro gratuiti o quasi gratuiti).
Alla fine del 2019, un'analisi della Kaiser Family Foundation ha rilevato che 4,7 milioni di americani non assicurati sarebbero idonei per i piani bronzo gratuiti per il 2020 se avessero fatto domanda per la copertura nello scambio. Le iscrizioni aperte per i piani sanitari 2020 sono terminate, ma 11 stati stanno permettendo residenti un'altra possibilità di iscriversi a seguito della pandemia COVID-19, e il Distretto di Columbia offre anche ai residenti non assicurati l'opportunità di iscriversi dopo aver presentato la dichiarazione dei redditi del 2019.
Tuttavia, HealthCare.gov è l'exchange utilizzato in 38 stati e non esiste un periodo di registrazione speciale COVID-19 tramite HealthCare.gov. Ma i residenti in qualsiasi stato che perdono la copertura sanitaria hanno diritto a un periodo di iscrizione speciale durante il quale possono iscriversi all'assicurazione sanitaria. E in ogni stato, le persone che possono iscriversi all'assicurazione sanitaria attraverso lo scambio possono usufruire dell'assistenza finanziaria disponibile in base al loro reddito (Medicaid o CHIP, riduzioni di condivisione dei costi e sussidi sui premi).
Le riduzioni della condivisione dei costi vengono riconciliate nelle dichiarazioni dei redditi?
A differenza dei sussidi premium, le riduzioni della condivisione dei costi non vengono riconciliate nella dichiarazione dei redditi. Le sovvenzioni sui premi sono un credito d'imposta, anche se puoi richiedere in anticipo invece di dover aspettare per richiederlo sulla tua dichiarazione dei redditi. Ecco perché i sussidi ai premi devono essere riconciliati quando si depositano le tasse: se il sussidio ai premi che è stato inviato alla compagnia di assicurazioni per tuo conto durante l'anno era troppo grande (in base al tuo reddito effettivo per l'anno, al contrario del reddito previsto hai stimato quando ti sei iscritto), potresti dover rimborsare tutto o parte dell'IRS. E d'altra parte, se il sussidio del premio che è stato pagato per tuo conto era troppo piccolo (perché il tuo reddito in realtà è finito per essere inferiore a quello che avevi previsto), l'IRS ti darà l'importo extra come rimborso o lo sottrarrà dal importo dell'imposta sul reddito dovuto.
Ma le riduzioni della condivisione dei costi sono diverse. Non sono un credito d'imposta, e anche quando il governo federale rimborsava le compagnie di assicurazione direttamente per coprire il costo di questi benefici, non c'era alcun meccanismo per far rimborsare le persone se il loro reddito effettivo fosse diverso dal proiezione del reddito su cui si basava la loro idoneità alla CSR.
Dovresti iscriverti a un piano con riduzioni della condivisione dei costi?
Se stai acquistando la tua assicurazione sanitaria e il tuo reddito familiare (calcolato secondo le regole dell'ACA) non supera il 250% del livello di povertà, tutti i piani Silver a tua disposizione avranno vantaggi CSR incorporati. Questo si basa sul tuo reddito previsto per l'anno, che richiederà la documentazione al momento dell'iscrizione. Come descritto sopra, ci sono tre diversi livelli di benefici CSR, a seconda del reddito.
Tuttavia, non è necessario iscriversi a un piano con vantaggi CSR. Se sei idoneo alla CSR e scegli un piano Silver, otterrai automaticamente i vantaggi CSR. Ma puoi invece scegliere un piano bronzo o oro (o un piano platino, se sono disponibili nella tua zona) e rinunciare ai vantaggi CSR.
Non c'è una risposta giusta qui: tutto dipende dalla tua situazione specifica. Se sei idoneo per la CSR, sei quasi certamente idoneo anche per i sussidi premium. (Chiunque abbia un reddito fino al 250% del livello di povertà ha diritto ai benefici CSR. L'idoneità alle sovvenzioni ai premi si estende fino al 400% del livello di povertà, ma dipende anche da come il costo non sovvenzionato del piano si confronta con il reddito della persona .) E nella maggior parte degli stati, questi sussidi premium rendono i piani di bronzo particolarmente economici, o addirittura gratuiti, a seconda del reddito. Ma i piani bronzo non includono alcun vantaggio CSR e tenderanno ad avere franchigie e costi vive molto più elevati rispetto ai piani argento disponibili, soprattutto se il tuo reddito non supera il 200% del livello di povertà (come indicato sopra , I vantaggi della CSR sono molto più forti al di sotto di quel livello).
Quindi potresti dover fare una scelta difficile: potresti avere la possibilità di scegliere un piano bronzo che non ha alcun premio mensile (perché il sussidio premium copre l'intero premio) o un piano argento con vantaggi CSR incorporati. Soprattutto se il tuo reddito non supera il 200% del livello di povertà, i vantaggi offerti dal piano Silver saranno molto più robusti. La franchigia potrebbe essere solo di poche centinaia di dollari, o addirittura zero dollari, a differenza di diverse migliaia di dollari secondo il piano bronzo. E il massimo di tasca tua sarà molto più piccolo. Ma dovrai pagare un premio mensile. Il tuo sussidio premium coprirà una grossa fetta del premio, ma la differenza di prezzo tra i piani bronzo e argento disponibili potrebbe essere sostanziale.
Quindi la domanda a quel punto si riduce a se preferiresti pagare di più su base mensile nel commercio per avere costi vivi molto più gestibili se e quando hai un reclamo. Come per la maggior parte delle cose relative all'assicurazione, qui non c'è una risposta valida per tutti. Dipende dal tuo stato di salute, da come ti senti riguardo alla gestione del rischio e dalle tue opzioni per coprire i potenziali costi diretti. Se hai denaro nascosto in un conto di risparmio sanitario o in altre risorse accessibili, potresti sentirti a tuo agio con un piano bronzo gratuito (e tieni presente che le tue risorse non vengono conteggiate affatto quando la tua idoneità per i sussidi premium e le riduzioni di condivisione dei costi è determinato). Ma se avessi difficoltà a trovare i soldi per coprire i tuoi costi vivi, potrebbe avere più senso pagare i premi mensili per un piano CSR.
La migliore linea d'azione è confrontare attivamente tutti i piani a tua disposizione. Considera quanto pagherai ogni mese (dopo l'applicazione del sussidio premium) e quanto pagherai per varie cure mediche, comprese le visite ambulatoriali e altre cure ambulatoriali, ma anche situazioni ad alto costo come una degenza ospedaliera. Contatta un navigatore o un broker certificato per l'exchange se hai problemi a comprendere le politiche a tua disposizione. Una volta che hai tutte le informazioni di cui hai bisogno, prendi la tua decisione in base a ciò che funzionerà meglio per te. E sappi che se il tuo reddito cambia nel corso dell'anno e ti rende idoneo per un diverso livello di vantaggi CSR, avrai l'opportunità di cambiare piano a quel punto. Quindi è importante mantenere aggiornato lo scambio se il tuo reddito cambia durante l'anno.
