La maggior parte delle compagnie di assicurazione non paga per la chirurgia estetica e Medicare non fa eccezione. Certo, diventa più complicato quando una procedura considerata cosmetica viene eseguita per motivi medici. Dove traccia il confine Medicare?
IMANE / Corbis / Getty ImagesCopertura Medicare per gli interventi chirurgici
Medicare classifica le procedure chirurgiche come ospedaliere o ambulatoriali. I Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) pubblicano ogni anno un elenco di procedure per soli pazienti ricoverati (IPO) Queste procedure sono chirurgicamente più complesse, a maggior rischio di complicanze e richiedono uno stretto monitoraggio postoperatorio. Sono coperti da Medicare Parte A.
Qualsiasi procedura che non è nell'elenco IPO è una procedura ambulatoriale ed è fatturata a Medicare Parte B. Una procedura ambulatoriale potrebbe essere presa in considerazione per una degenza ospedaliera ospedaliera se il paziente ha condizioni mediche sottostanti che aumentano il rischio di complicanze, ha complicazioni chirurgiche, o ha problemi postoperatori.
Indipendentemente dalla procedura, Medicare non la coprirà se non è considerata necessaria dal punto di vista medico. È qui che entrano in gioco le procedure cosmetiche. È probabile che tu paghi di tasca tua per una procedura eseguita per motivi estetici. Tuttavia, Medicare può coprire la chirurgia plastica nelle seguenti situazioni:
- Ricostruire un seno dopo una mastectomia per cancro
- Per migliorare la funzione di una parte del corpo malformata (ad esempio, chirurgia del labbro leporino o del palato)
- Per riparare i danni dopo un trauma o una lesione accidentale (ad esempio, intervento chirurgico al lobo dell'orecchio dopo una lacrima)
Modifiche a cinque tipi di interventi chirurgici
CMS ha sollevato preoccupazioni sul fatto che Medicare stia pagando per le procedure cosmetiche a un tasso crescente, più di quanto ci si aspetterebbe sulla base di un numero crescente di beneficiari Medicare (si prevede che 10.000 persone diventeranno idonee a Medicare ogni giorno fino al 2030) o sui progressi nei trattamenti medici .
Si presume che i fornitori di servizi sanitari possano richiedere procedure che sono necessarie dal punto di vista medico quando potrebbero non esserlo. Per ridurre i costi Medicare e preservare il Fondo fiduciario Medicare, hanno specificamente mirato a cinque categorie di procedure ambulatoriali.
Blefaroplastica
Che cos'è: questo intervento chirurgico rimuove la pelle flaccida, i muscoli e / o il grasso in eccesso dalle palpebre superiori e / o inferiori.
Quante volte Medicare lo paga: le richieste di Medicare per la chirurgia della palpebra superiore sono aumentate al 49% dal 2011 al 2012.
Motivi necessari dal punto di vista medico per la procedura: sebbene la blefaroplastica sia spesso utilizzata per migliorare l'aspetto degli occhi, può anche essere usata per trattare gli spasmi dolorosi intorno all'occhio (blefarospasmo), per trattare una paralisi nervosa, per migliorare la visione quando la palpebra superiore ostruisce l'occhio, per trattare le complicazioni di un'altra condizione medica (ad es., malattie della tiroide) o per preparare il posizionamento di una protesi oculare.
Iniezioni di tossina botulinica su viso e collo
Che cos'è: iniezione di tossina botulinica, un derivato della neurotossina dei batteriClostridium botulinum, viene utilizzato per rilassare temporaneamente e / o paralizzare i muscoli.
Quanto spesso Medicare lo paga: le richieste di Medicare per iniezioni di botulino al viso sono aumentate del 19,3% dal 2007 al 2017.
Motivi necessari dal punto di vista medico per la procedura: sebbene le iniezioni di botulino siano spesso utilizzate per ridurre la comparsa di linee sottili e rughe, può anche essere usato per trattare gli spasmi muscolari del collo (distonia cervicale) o per diminuire la frequenza delle emicranie croniche quando altri trattamenti Ha fallito.
Pannicolectomia
Che cos'è: questo intervento chirurgico rimuove il pannus addominale, la pelle in eccesso e il grasso che pende dalla parte inferiore dell'addome.
Quante volte Medicare paga per questo: le richieste di Medicare per pannicolectomia sono aumentate del 9,2% dal 2007 al 2017.
Ragioni necessarie dal punto di vista medico per la procedura: sebbene una pannicolectomia migliori l'aspetto e il contorno dell'addome, può essere necessaria la rimozione del tessuto per affrontare le infezioni cutanee ricorrenti (cellulite) e le ulcerazioni sul pannus che non sono state trattate efficacemente con altre terapie.
Rinoplastica
Che cos'è: la rinoplastica è una procedura ricostruttiva che modifica la forma e il contorno del naso.
Quanto spesso Medicare lo paga: le richieste di Medicare per l'allargamento delle vie nasali sono aumentate al 34,8% dal 2016 al 2017.
Motivi necessari dal punto di vista medico per la procedura: sebbene una rinoplastica, nota anche come intervento al naso, sia spesso utilizzata per migliorare l'aspetto del naso, può anche essere utilizzata per correggere un difetto congenito o una lesione traumatica che causa una compromissione funzionale o per trattare un'ostruzione nasale cronica che non può essere trattata efficacemente con una procedura meno invasiva (p. es., settoplastica).
Ablazione venosa
Che cos'è: questa procedura utilizza trattamenti chimici, laser o radiofrequenza mirati per occludere le vene dilatate e deviare il sangue verso le vene sane vicine.
Quanto spesso Medicare lo paga: le richieste di Medicare per l'ablazione venosa sono aumentate dell'11,1% dal 2007 al 2017.
Motivi necessari dal punto di vista medico per la procedura: sebbene l'ablazione venosa sia spesso utilizzata per migliorare l'aspetto delle vene varicose e delle vene varicose, può anche essere utilizzata per trattare le vene che causano ulcerazioni cutanee, per diminuire la frequenza della tromboflebite superficiale in qualcuno con sintomi ricorrenti e per affrontare il dolore grave e il gonfiore che persiste nonostante i farmaci.
Processo di autorizzazione preventiva
CMS ha messo in atto un protocollo di autorizzazione preventiva per le cinque categorie di procedure ambulatoriali sopra elencate. Il protocollo è iniziato il 1 ° luglio 2020 e richiede che l'ospedale riceva l'approvazione prima che la procedura venga eseguita. Ciò comporterà la fornitura di cartelle cliniche a Medicare per la revisione.
Sulla base di tali cartelle cliniche, un appaltatore amministrativo (MAC) Medicare determinerà se la procedura è necessaria dal punto di vista medico. Un MAC è un appaltatore privato incaricato di elaborare le richieste di indennizzo Medicare in un'area designata del paese.
Facendo riferimento agli standard di cura stabiliti e alle linee guida delle organizzazioni specializzate, ogni MAC stabilirà la propria definizione di ciò che rende necessaria una procedura specifica dal punto di vista medico. Le richieste di autorizzazione preventiva verranno elaborate dai MAC entro 10 giorni, sebbene una richiesta possa essere accelerata per situazioni ad alto rischio.
Una procedura ritenuta necessaria dal punto di vista medico dal MAC riceve un'affermazione e dovrebbe essere coperta da Medicare. Se viene richiesta un'autorizzazione preventiva ma non è confermativa, Medicare negherà il pagamento per la procedura, ma l'ospedale e tutti i fornitori possono presentare ricorso per la copertura dopo che la procedura è stata eseguita.
Se un'autorizzazione preventiva non viene richiesta in anticipo, Medicare non la pagherà e non potrà presentare ricorso.
È importante essere consapevoli di questo protocollo di autorizzazione preventiva perché può costarti. Se l'ospedale non ha ottenuto la conferma tramite un'autorizzazione preventiva per una di queste procedure, ti potrebbe essere chiesto di firmare un avviso di beneficiario anticipato (ABN).
Ciò significherebbe che Medicare potrebbe non coprire la procedura e che l'utente accetta di pagare di tasca propria per tutti i servizi. Prima di firmarlo, conosci i tuoi diritti. Chiedere se è stata richiesta un'autorizzazione preventiva, se è stata confermata e se è ammissibile per un ricorso Medicare.
Prendere una decisione su una procedura potenzialmente costosa senza ricevere la piena comunicazione dei costi previsti non è solo ingiusto, ma non etico.
Una parola da Verywell
Medicare non copre gli interventi chirurgici per motivi estetici. Se una procedura ha un'indicazione medica, tuttavia, possono pagarla. Se hai intenzione di sottoporsi a blefaroplastica, iniezione di tossina botulinica al viso o al collo, pannicolectomia, rinoplastica o ablazione venosa, chiedi al tuo medico se è stata richiesta un'autorizzazione preventiva prima della procedura. Questo ti consentirà di sapere se Medicare lo coprirà e quanto puoi aspettarti di pagare di tasca tua.
