Ci sono molte ragioni per cui potresti uscire dalla tua rete di fornitori di assicurazioni sanitarie per ricevere assistenza, sia per scelta che in caso di emergenza. Tuttavia, ottenere cure fuori dalla rete aumenta il rischio finanziario e il rischio di avere problemi di qualità con l'assistenza sanitaria che ricevi. Sebbene non sia possibile eliminare completamente il rischio aumentato, è possibile ridurlo se si fanno i compiti in anticipo.
PhotoAlto / Milena Boniek / Getty ImagesPrima di uscire dalla rete, ottieni una chiara comprensione dei rischi coinvolti e di cosa puoi fare per gestirli.
Rischi finanziari
Ci sono diversi rischi finanziari che potresti correre quando ti rivolgi a un fornitore o una struttura fuori rete. Il costo varia a seconda del tipo di assicurazione che hai, quindi, se possibile, rivedi il tuo piano e scopri cosa è coperto in anticipo.
Perdi lo sconto del piano sanitario
Quando la tua compagnia di assicurazione sanitaria accetta un medico, una clinica, un ospedale o un altro tipo di fornitore nella sua rete di fornitori, negozia tariffe scontate per i servizi di quel fornitore. Quando esci dalla rete, non sei protetto dallo sconto del tuo piano sanitario.
L'unico sconto negoziato che otterrai è lo sconto negoziato per te stesso. Dal momento che non hai negoziatori di alto livello nel personale che ti assicurano di ottenere un buon affare, hai un rischio maggiore di essere addebitato troppo per le tue cure.
La tua quota del costo è più alta
La tua quota di costo è la franchigia, il copay o la coassicurazione che devi pagare per un determinato servizio. Quando esci dalla rete, la tua quota di costo è più alta. Quanto è più alto dipenderà dal tipo di assicurazione sanitaria che hai.
- Piano HMO o EPO: se il tuo piano sanitario è un'organizzazione di mantenimento della salute (HMO) o un'organizzazione di fornitori esclusivi (EPO), potrebbe non coprire affatto l'assistenza al di fuori della rete. Ciò significa che sarai responsabile del pagamento del 100% del costo della tua assistenza fuori rete. Tieni presente che questo significa il 100% di quanto fatturato dal fornitore poiché non esiste una tariffa negoziata dalla rete con un fornitore che non è nella rete del tuo piano sanitario.
- Piano PPO o POS: se il tuo piano sanitario è un'organizzazione di provider preferenziale (PPO) o un piano POS (point-of-service), può pagare una parte del costo dell'assistenza fuori rete. Tuttavia, non pagherà una percentuale del conto pari a quella che avrebbe pagato se fossi rimasto nella rete. Ad esempio, potresti avere una coassicurazione del 20% per l'assistenza in rete e una coassicurazione del 50% per l'assistenza fuori rete. Anche la tua franchigia potrebbe risentirne. Se il tuo piano sanitario contribuisce al costo dell'assistenza fuori rete, potresti scoprire di avere una franchigia per l'assistenza in rete e un'altra, più alta, deducibile per l'assistenza fuori rete.
Puoi essere fatturato a saldo
Quando si utilizza un fornitore in rete per i servizi del piano sanitario coperto, tale fornitore ha accettato di non fatturarti per nient'altro che la franchigia, il copay e la coassicurazione che il tuo piano sanitario ha negoziato. Se hai soddisfatto i tuoi obblighi di condivisione dei costi, il tuo piano sanitario potrebbe pagare importi aggiuntivi oltre a quanto dovuto, ma il fornitore ha concordato in anticipo di accettare la tariffa negoziata del piano sanitario come pagamento completo.
Quando utilizzi un fornitore esterno alla rete, non solo quel fornitore può addebitarti quello che vuole, ma può anche fatturarti tutto ciò che rimane dopo che la tua compagnia di assicurazione sanitaria ha pagato la sua parte (supponendo che il tuo assicuratore paghi qualcosa a favore di un bolletta fuori rete). Questa operazione è chiamata fatturazione del saldo e può potenzialmente costarti migliaia di dollari.
Esempio di fatturazione del saldo
Decidi di utilizzare un fornitore esterno alla rete per il cateterismo cardiaco. Il tuo PPO ha una coassicurazione del 50% per l'assistenza fuori dalla rete, quindi presumi che il tuo piano sanitario pagherà la metà del costo della tua assistenza fuori dalla rete e pagherai l'altra metà. Il cateterismo cardiaco viene fornito con una fattura di $ 15.000, quindi pensi che dovrai $ 7.500.
Invece, il tuo PPO esaminerà quella bolletta di $ 15.000 e deciderà che un addebito più ragionevole per tale assistenza è di $ 6.000. Il PPO pagherà la metà di quello che considera l'addebito ragionevole, che è di $ 3.000.
Il fornitore fuori rete non si preoccupa di ciò che il tuo piano sanitario pensa sia un costo ragionevole. Accredita il pagamento di $ 3.000 del tuo PPO verso la fattura di $ 15.000 e ti invia una fattura per il saldo, motivo per cui si chiama fatturazione del saldo. Ora devi $ 12.000 anziché $ 7.500 che pensavi di dover.
La fatturazione del saldo di solito avviene in due situazioni:
- Ricevi cure di emergenza presso una struttura fuori rete o da un fornitore esterno alla rete. Con l'Affordable Care Act (ACA), gli assicuratori sono tenuti a contare le cure di emergenza come in rete, indipendentemente dal fatto che siano ricevute presso una struttura in rete o meno. Ciò significa che non possono richiedere un pagamento o una coassicurazione che sia più di quanto richiesto per i servizi in rete. Tuttavia, non richiede agli assicuratori di coprire la "fattura del saldo" del fornitore fuori rete. Il medico o il pronto soccorso fuori rete possono comunque inviarti una fattura per il resto delle spese, a meno che uno stato non abbia implementato le proprie protezioni per la fatturazione del saldo.
- Riceverai cure elettive non di emergenza presso una struttura in rete ma da un fornitore fuori rete. Questa può essere definita fatturazione del saldo "a sorpresa". In questo caso, potresti cercare assistenza presso una struttura medica in rete, ma inconsapevolmente ricevere cure da un fornitore ausiliario (un radiologo o un anestesista, ad esempio) che non ha un contratto con la tua compagnia di assicurazioni.
Se stai programmando un trattamento imminente, è importante parlare in anticipo con la struttura medica per assicurarti che tutti i membri del tuo team di trattamento siano nella tua rete assicurativa. In caso contrario, o se l'ospedale non può garantirlo, ti consigliamo di discutere il problema con la tua compagnia di assicurazioni per vedere se è possibile trovare una soluzione.
Gli Stati stanno adottando sempre più misure per proteggere i consumatori da conti saldi a sorpresa, ma gli Stati non possono regolamentare i piani sanitari autoassicurati, che forniscono assicurazioni per la maggior parte dei lavoratori coperti in aziende di grandi dimensioni. Sono in corso discussioni a livello federale per affrontare la fatturazione del saldo a sorpresa e una soluzione federale potrebbe essere progettata da applicare anche ai piani autoassicurati, poiché questi sono regolati a livello federale dall'Erisa (Employee Retirement Income Security Act).
Sebbene vi sia un diffuso accordo tra i legislatori sul fatto che i pazienti non debbano essere bloccati nel mezzo di situazioni di fatturazione a sorpresa, vi è un notevole disaccordo in termini di soluzione.
Il limite del tuo massimo out-of-pocket sarà più alto o inesistente
L'importo massimo della tua polizza di assicurazione sanitaria è progettato per proteggerti da costi medici illimitati. Imposta un limite, o massimo, sull'importo totale che dovrai pagare ogni anno in franchigie, copays e coassicurazione.
Ad esempio, se l'importo massimo del tuo piano sanitario è di $ 6.500, una volta che hai pagato un totale di $ 6.500 in franchigie, copays e coassicurazione quell'anno, puoi smettere di pagare quelle spese di condivisione dei costi. Il tuo piano sanitario raccoglie il 100% del conto per i costi sanitari coperti per il resto dell'anno.
Tuttavia, molti piani sanitari non accreditano le cure che ottieni fuori dalla rete verso il tuo massimo di tasca tua. Dal momento che il massimo di tasca propria può essere l'unica cosa che si frappone tra te e la rovina finanziaria assoluta se sviluppi una condizione di salute costosa, scegliere di ottenere cure fuori dalla rete aumenterà il tuo rischio finanziario.
Alcuni piani sanitari prevedono un secondo massimo (più alto) out-of-pocket che si applica all'assistenza fuori dalla rete, ma altri piani non limitano affatto i costi fuori dalla rete, il che significa che le tue spese potrebbero essere illimitate se tu esci dalla rete del tuo piano.
Il governo federale richiede che i piani sanitari conteggino i servizi fuori rete forniti presso le strutture in rete per il tuo massimo out-of-pocket in rete. Ma ciò non impedisce il saldo a sorpresa e devi ancora pagalo, a meno che il tuo stato non abbia una soluzione diversa.
Problemi di qualità dell'assistenza
Molte persone che cercano assistenza al di fuori della rete lo fanno perché sentono di poter ottenere un'assistenza di qualità superiore rispetto a quella fornita dai fornitori in rete del loro piano sanitario. Anche se questo può o non può essere vero, tieni presente che potresti perdere alcune protezioni di qualità quando esci dalla rete e dovrai sopportare maggiormente il carico di coordinamento dell'assistenza.
Perderai lo screening del piano sanitario dei fornitori
Prima di consentire agli operatori sanitari di partecipare alla sua rete di fornitori, il tuo piano sanitario li seleziona. Questo può essere semplice come verificare che le licenze del fornitore siano in regola o che le strutture siano accreditate da organizzazioni riconosciute di accreditamento dell'assistenza sanitaria come JCAHCO.
Tuttavia, il processo di creazione delle credenziali può essere molto più complesso e dettagliato di quello, fornendo un servizio che sarebbe difficile per te duplicare te stesso. Inoltre, molti piani sanitari hanno programmi in corso che monitorano la qualità delle cure fornite ai loro membri dai loro fornitori in rete. I fornitori che non sono all'altezza degli standard di qualità rischiano di essere esclusi dalla rete.
Quando esci dalla rete, perdi la rete di sicurezza dei programmi di screening e monitoraggio della qualità del tuo piano sanitario.
Potresti avere problemi con il coordinamento delle tue cure
Soprattutto nei piani sanitari che non pagano nulla per l'assistenza fuori rete, potresti avere problemi con il coordinamento dell'assistenza fornita da un fornitore fuori rete con l'assistenza fornita dai tuoi fornitori in rete.
In definitiva,è tua responsabilitàper assicurarti che i tuoi medici in rete sappiano cosa sta facendo il tuo medico fuori rete e viceversa. Sarai sia il paziente che il canale di informazione tra i tuoi regolari fornitori in rete e il tuo fornitore fuori rete.
Non dovrai intervenire una sola volta per colmare questa lacuna di comunicazione. Dovrai farlo ogni volta che hai un appuntamento, un test, un cambiamento nella tua salute o un cambiamento nel tuo piano di trattamento.
Non stai solo colmando il divario di comunicazione tra i tuoi medici; lo farai anche tra il tuo fornitore fuori rete e il tuo piano sanitario. Ad esempio, se il tuo cardiologo esterno alla rete desidera ordinare un test o un trattamento che richiede la pre-autorizzazione dalla tua compagnia di assicurazioni, sarai tu il responsabile di assicurarti di ottenere tale pre-autorizzazione (supponendo che il tuo piano preveda una certa copertura per cure fuori rete) Se non ottieni la pre-autorizzazione, il tuo piano sanitario può rifiutarsi di pagare.
Perderai la difesa del tuo piano sanitario con i fornitori
In caso di problemi o controversie con un fornitore di servizi in rete, la tua compagnia di assicurazione sanitaria può essere un potente sostenitore per tuo conto. Poiché il tuo piano sanitario rappresenta migliaia di clienti per quel fornitore, il fornitore presterà attenzione se il piano sanitario getta il suo enorme peso dietro la tua argomentazione. Se il piano sanitario non ritiene che il fornitore si stia comportando in modo appropriato, potrebbe persino eliminarlo dalla sua rete. Sebbene le cose raramente progrediscano fino a questo punto, è bello sapere che hai qualcuno con influenza dalla tua parte.
D'altra parte, a un fornitore esterno alla rete non potrebbe importare di meno quello che pensa la tua compagnia di assicurazione sanitaria. Inoltre, non importa quanto grave sia stato l'incidente che ha scatenato la tua controversia, la tua compagnia di assicurazione sanitaria non perderà il suo tempo a difenderti con un fornitore esterno alla rete che non può influenzare.
Gestione dei rischi
Se decidi di utilizzare l'assistenza fuori rete, avrai un ruolo importante nell'assicurarti di ricevere assistenza di qualità dal tuo fornitore fuori rete.
- Cerca le cure migliori. Quando possibile, cerca le credenziali e il background del tuo medico o fornitore. Ciò può comportare la ricerca della licenza, della certificazione del consiglio, della scuola di medicina, delle residenze e di eventuali azioni disciplinari.
- Richiedi la tua cartella clinica. Assicurati che i tuoi fornitori esterni alla rete abbiano le cartelle cliniche dei tuoi fornitori in rete e che i tuoi fornitori in rete abbiano i record dei tuoi fornitori fuori rete.
- Prendi appunti quando ti prendi cura. Prendendo i tuoi appunti, puoi fornire un rapido aggiornamento verbale ai tuoi fornitori sui cambiamenti nei piani di un altro fornitore per le tue cure. Dovresti essere in grado di spiegareperchéun fornitore ha apportato le modifiche al tuo piano di assistenza che ha apportato, non solo quali sono state le modifiche.
- Negozia la tua tariffa. Pianifica di negoziare una tariffa scontata con il tuo fornitore fuori rete in modo da non pagare la "tariffa ufficiale". Dal momento che pagherai una porzione maggiore delle tue cure quando è fuori rete, devi sapere quale sarà il costoprimasi ottiene la cura. Se il tuo piano sanitario contribuisce al pagamento delle cure fuori rete, chiedi qual è la sua tariffa ragionevole e abituale per le cure di cui avrai bisogno.
