La fatturazione del saldo avviene dopo che hai pagato la franchigia, la coassicurazione o il compagamento e la tua compagnia di assicurazioni ha anche pagato tutto ciò che è obbligata a pagare per la tua fattura medica. Se c'è ancora un saldo dovuto su quella fattura e il medico o l'ospedale si aspetta che tu paghi quel saldo, ti verrà addebitato il saldo.
Manop Phimsit / EyeEm / Getty ImagesLa fatturazione del saldo è legale o no?
A volte è legale, a volte no; dipende dalle circostanze e dalle leggi assicurative del tuo stato.
Illegale
La fatturazione del saldo è generalmenteillegale:
- Quando si dispone di Medicare e si utilizza un fornitore di assistenza sanitaria che accetta l'assegnazione di Medicare
- Quando hai Medicaid e il tuo medico ha un accordo con Medicaid
- Quando il tuo medico o ospedale ha un contratto con il tuo piano sanitario e ti sta fatturando più di quanto il contratto lo consenta
In ciascuno di questi casi, l'accordo tra il fornitore di assistenza sanitaria e Medicare, Medicaid o la compagnia di assicurazioni include una clausola che vieta la fatturazione del saldo.
Ad esempio, quando un ospedale si iscrive a Medicare per vedere i pazienti Medicare, deve accettare di accettare la tariffa negoziata da Medicare, incluso il pagamento della franchigia e / o della coassicurazione, come pagamento completo. Questo è chiamatoaccettare l'incarico di Medicare.
Legale
La fatturazione del saldo è generalmente legale:
- Quando utilizzi un fornitore di assistenza sanitaria, questonon lo faavere una relazione o un contratto con il tuo assicuratore (inclusi Medicare o Medicaid)
- Quando ricevi servizi che non sono coperti dalla tua polizza di assicurazione sanitaria, anche se ricevi quei servizi da un fornitore che ha un contratto con il tuo piano sanitario
Il primo caso (un fornitore che non ha una relazione assicurativa) è comune se cerchi assistenza al di fuori della rete del tuo piano di assicurazione sanitaria. A seconda di come è strutturato il tuo piano, potrebbe coprire alcuni costi fuori rete per tuo conto. Ma il fornitore fuori rete non è obbligato ad accettare il pagamento del tuo assicuratore come pagamento completo. Possono inviarti una fattura per il resto degli addebiti, anche se è più del pagamento o della franchigia fuori rete del tuo piano. (Alcuni piani sanitari, in particolare HMO e EPO, semplicemente non coprono affatto i servizi fuori rete non di emergenza, il che significa che non coprirebbero nemmeno una parte della bolletta se scegli di uscire dalla rete del piano.)
Ottenere servizi che non sono coperti è una situazione che può verificarsi, ad esempio, se si ottengono procedure cosmetiche che non sono considerate necessarie dal punto di vista medico. In questo caso, sarai responsabile per l'intera fattura e il tuo assicuratore non richiederà al fornitore di servizi sanitari di cancellare alcuna parte della fattura: la richiesta verrebbe semplicemente respinta.
Poiché l'assicurazione sanitaria è regolata da ogni stato, le leggi di uno stato possono influire sulla legalità e sui tempi di fatturazione a saldo. Alcuni stati hanno leggi specifiche sulla fatturazione del saldo, generalmente nei casi in cui il paziente non avesse alternative ragionevoli che non avrebbero portato a una fattura del saldo.
Il Commonwealth Fund dispone di una vasta risorsa con dettagli sulle leggi statali riguardanti la fatturazione del saldo "a sorpresa", che avviene in situazioni di emergenza o quando un paziente vede inavvertitamente un fornitore fuori rete presso una struttura in rete.
E come descritto di seguito, una nuova legge federale vieterà la fatturazione del saldo "a sorpresa" a partire dal 2022, proteggendo le persone dalle bollette del saldo in situazioni di emergenza e quando un fornitore fuori rete esegue servizi in una struttura in rete.
Come funziona la fatturazione del saldo
Quando ricevi assistenza da un medico, un ospedale o un altro fornitore di assistenza sanitaria che non fa parte della rete di fornitori del tuo assicuratore (o, se hai Medicare, da un fornitore che ha rinunciato del tutto a Medicare, il che è raro ma si applica in alcuni casi), quel fornitore di assistenza sanitaria può addebitarti qualunque cosa lui o lei voglia farti addebitare.
Poiché la tua compagnia di assicurazioni non ha negoziato alcuna tariffa con quel fornitore, lui o lei non è vincolata da un contratto con il tuo piano sanitario.
Addebito limitativo Medicare
Se hai Medicare e il tuo medico è un fornitore non partecipante ma non ha completamente rinunciato a Medicare, ti può essere addebitato fino al 15% in più rispetto all'importo Medicare consentito per il servizio che ricevi (alcuni stati impongono un limite inferiore).
Questo limite del 15% è noto come addebito limite e in alcuni casi funge da restrizione sulla fatturazione del saldo. Se il tuo medico ha rinunciato completamente a Medicare, non potrà fatturare affatto Medicare e sarai responsabile per l'intero costo della tua visita.
Se la tua compagnia di assicurazione sanitaria accetta di pagare una percentuale della tua assistenza fuori rete, il piano sanitario non paga una percentuale di ciò che èeffettivamente fatturato. Invece, paga una percentuale di quello che diceavrebbe dovuto essere fatturato,altrimenti noto come importo ragionevole e consueto.
Come puoi immaginare, l'importo ragionevole e consueto di solito è inferiore all'importo che ti viene effettivamente fatturato. La fattura del saldo deriva dal divario tra ciò che il tuo assicuratore dice è ragionevole e consuetudinario e ciò che il medico o l'ospedale addebitano effettivamente.
Esempio
Diamo un'occhiata a un esempio di ricovero con coassicurazione del 20% per ricovero in rete e coassicurazione del 40% per ricovero fuori rete.
In questo scenario, supponiamo che la persona abbia già raggiunto la franchigia di $ 1.000 in rete e la franchigia di $ 2.000 fuori rete all'inizio dell'anno (quindi l'esempio riguarda solo la coassicurazione).
E presumeremo anche che il piano sanitario abbia un massimo di $ 6.000 out-of-pocket per l'assistenza in rete, ma nessun limite sui costi out-of-pocket per l'assistenza fuori rete:
Quando avviene la fatturazione del saldo?
Negli Stati Uniti, la fatturazione del saldo avviene di solito quando si riceve assistenza da un medico o un ospedale che non fa parte della rete di fornitori della propria compagnia di assicurazione sanitaria o che non accetta le tariffe Medicare o Medicaid come pagamento completo.
Se hai Medicare e il tuo medico ha rinunciato completamente a Medicare, sei responsabile del pagamento dell'intero conto da solo. Ma se il tuo medico non ha rinunciato ma semplicemente non accetta l'incarico con Medicare (cioè, non accetta l'importo pagato da Medicare come pagamento per intero), il saldo potrebbe essere fatturato fino al 15% in più rispetto all'addebito consentito da Medicare, oltre al normale pagamento della franchigia e / o della coassicurazione.
Fatturazione del saldo a sorpresa
Ricevere assistenza da un fornitore esterno alla rete può accadere in modo imprevisto, anche quando si tenta di rimanere in rete. Questo può accadere in situazioni di emergenza, quando potresti semplicemente non avere voce in capitolo su dove sei trattato o non avere tempo per raggiungere una struttura in rete, o quando sei trattato da fornitori esterni alla rete che lavorano presso strutture di rete.
Ad esempio, vai in un ospedale in rete, ma il radiologo che legge i tuoi raggi X non è in rete. La bolletta dell'ospedale riflette la tariffa in rete e non è soggetta alla fatturazione del saldo, ma il radiologo non ha un contratto con il tuo assicuratore, quindi può addebitarti quello che vuole ed è libero di bilanciare la bolletta (soggetto a varie regole statali e federali, descritte di seguito).
Situazioni simili si verificano con:
- Anestesisti
- Patologi (medici di laboratorio)
- Neonatologi (medici per neonati)
- Intensivisti (medici specializzati in pazienti in terapia intensiva)
- Hospitalists (medici specializzati in pazienti ospedalizzati)
- Radiologi (medici che interpretano i raggi X e le scansioni)
- Medici del pronto soccorso
- Servizi di ambulanza per portarti in ospedale, in particolare i servizi di ambulanza aerea, dove la fatturazione del saldo è spaventosamente comune
- Fornitori di attrezzature mediche durevoli (aziende che forniscono stampelle, tutori, sedie a rotelle, ecc. Di cui le persone hanno bisogno dopo una procedura medica)
Può anche accadere per i servizi ricevuti da un fornitore scelto da qualcun altro, come quando si ha un pap test o una biopsia eseguita nello studio del medico o il sangue prelevato dall'infermiera sanitaria a domicilio. Se il medico o l'infermiere invia il campione a un laboratorio esterno alla rete, tale laboratorio può saldare la fattura.
Queste situazioni di fatturazione del saldo "a sorpresa" sono particolarmente esasperanti per i pazienti, che spesso credono che finché hanno selezionato una struttura medica in rete, tutte le loro cure saranno coperte secondo i termini in rete del loro piano sanitario.
Per affrontare questa situazione, diversi stati hanno emanato regole di protezione dei consumatori che limitano la fatturazione del saldo a sorpresa.È importante notare che le regole statali generalmente si applicano solo ai piani sanitari regolamentati dallo stato. I piani autoassicurati, che sono quelli utilizzati dalla maggior parte dei grandi datori di lavoro, sono regolati dalla legge federale, ai sensi dell'ERISA, e non sono soggetti alle leggi statali. (Le regole federali, descritte di seguito, entreranno in vigore nel 2022 per affrontare la fatturazione del saldo a sorpresa a livello nazionale, su piani sanitari sia regolamentati dallo stato che federalmente.)
Per esempio:
- L'Arizona ha emanato il Senate Bill 1441 nel 2017. È stato necessario nel 2019 e consente ai pazienti che ricevono una fattura di saldo a sorpresa (da un fornitore esterno alla rete che ha svolto servizi in una struttura in rete) di $ 1.000 o più di cercare l'arbitrato. Il processo di arbitrato risolve la questione tra il fornitore di servizi sanitari e la compagnia di assicurazioni, assolvendo così il paziente dalla responsabilità per il conto del saldo.
- New York protegge i pazienti dalla fatturazione del saldo a sorpresa dal 2015.
- La California ha emanato l'AB72 nel 2016; si applica ai piani emessi o rinnovati a partire dal 1 ° luglio 2017 e impedisce ai pazienti di dover pagare le tariffe fuori rete per le cure ricevute presso le strutture in rete.
- La Florida ha emanato l'HB221 nel 2016. La legislazione protegge i pazienti dalla fatturazione del saldo a sorpresa in situazioni di emergenza e in situazioni in cui il paziente cerca assistenza presso una struttura in rete e viene quindi curato, senza altra opzione, da un fornitore esterno alla rete all'interno del servizio, struttura.
- Il Montana ha emanato una serie di fatture per proteggere i pazienti dalla fatturazione del saldo da parte dei fornitori di ambulanze aeree.
- Il Tennessee ha emanato l'SB1869 nel 2018. La legislazione richiede che le strutture mediche rivelino ai pazienti, per iscritto e prima del trattamento, se uno qualsiasi dei fornitori di servizi sanitari presso la struttura è fuori rete con l'assicurazione del paziente. E gli assicuratori esterni alla rete che lavorano in una struttura che è in rete con l'assicurazione del paziente non possono bilanciare la fattura al paziente a meno che non abbiano anche fornito al paziente informazioni scritte sulla mancanza di copertura assicurativa all'interno della rete per i loro servizi.
- Colorado, Texas, Nevada e Washington hanno approvato leggi nel 2019 per proteggere i pazienti da saldi a sorpresa (in alcuni casi si trattava di miglioramenti delle leggi esistenti).
Per diversi anni, gli stati hanno lavorato per proteggere i consumatori dalla fatturazione del saldo a sorpresa, ma come notato sopra, queste regole statali non proteggono le persone con piani sanitari autoassicurati sponsorizzati dal datore di lavoro, che coprono la maggior parte delle persone che hanno sponsorizzato dal datore di lavoro copertura.
C'è stato a lungo un ampio sostegno bipartisan all'idea che i pazienti non dovrebbero dover pagare costi aggiuntivi e imprevisti solo perché avevano bisogno di cure di emergenza o hanno ricevuto inavvertitamente cure da un fornitore esterno alla loro rete, nonostante il fatto che avessero scelto di proposito un struttura medica di rete. C'era disaccordo, tuttavia, in termini di come queste situazioni dovrebbero essere gestite: l'assicuratore dovrebbe pagare di più o il fornitore esterno alla rete dovrebbe accettare pagamenti inferiori? Questo disaccordo ha fatto deragliare numerosi tentativi di legislazione federale per affrontare la fatturazione del saldo a sorpresa.
Ma il Testo Unico degli Stanziamenti, 2021, che è stato emanato nel dicembre 2020, include ampie disposizioni per proteggere i consumatori dalla fatturazione del saldo a sorpresa a partire dal 2022. La legge si applica sia ai piani autoassicurati che a quelli completamente assicurati, compresi i piani nonni, sponsorizzati dal datore di lavoro piani e piani di mercato individuali.
Protegge i consumatori da addebiti di fatturazione a sorpresa in quasi tutte le situazioni e situazioni di emergenza in cui i fornitori fuori rete offrono servizi presso strutture in rete, ma c'è una notevole eccezione per le tariffe delle ambulanze a terra. Questa è ancora una preoccupazione, poiché le ambulanze a terra sono tra i fornitori di servizi sanitari che hanno maggiori probabilità di bilanciare i pazienti con fatture e meno probabilità di essere in rete, ei pazienti in genere non hanno voce in capitolo su quale fornitore di ambulanze viene in loro soccorso in una situazione di emergenza. Ma a parte le ambulanze di terra, i pazienti non saranno più soggetti a conti del saldo a sorpresa a partire dal 2022.
La fatturazione del saldo in altre situazioni (ad esempio, il paziente sceglie semplicemente di utilizzare un fornitore esterno alla rete) continuerà ad essere consentita.
La fatturazione del saldo di solito non avviene con fornitori in rete o fornitori che accettano incarichi Medicare. Questo perché se riescono a saldare la fattura, violano i termini del loro contratto con il tuo assicuratore o Medicare. Potrebbero perdere il contratto, incorrere in multe, subire sanzioni severe e persino incorrere in accuse penali in alcuni casi.
Un'eccezione a ciò si verifica quando si utilizza un provider in rete, ma si riceve un servizio non coperto dalla propria assicurazione sanitaria. Poiché un assicuratore non negozia le tariffe per i servizi che non copre, non sei protetto dallo sconto negoziato dall'assicuratore. Il fornitore può addebitare tutto ciò che desidera e tu sei responsabile dell'intera fattura.
Se ricevi un saldo imprevisto
Ricevere un saldo è un'esperienza stressante, soprattutto se non te lo aspettavi. Hai già pagato la franchigia e la coassicurazione e poi ricevi una bolletta aggiuntiva sostanziale: cosa fai dopo?
Innanzitutto, ti consigliamo di provare a capire se il conto del saldo è legale o meno. Se il fornitore di servizi sanitari è in rete con la tua compagnia di assicurazioni, o se hai Medicare o Medicaid e il tuo fornitore accetta tale copertura, è possibile che il saldo della fattura sia stato un errore (o, in rari casi, una vera e propria frode).
Se ritieni che il saldo della fattura sia stato un errore, contatta l'ufficio di fatturazione del fornitore di servizi sanitari e fai domande. Tieni un registro di ciò che ti dicono in modo da poter fare appello al dipartimento assicurativo del tuo stato, se necessario.
Se l'ufficio del fornitore di servizi sanitari chiarisce che il conto del saldo non è stato un errore e che effettivamente devi i soldi, considera la situazione: hai commesso un errore e hai selezionato un medico fuori rete? O sei andato in una struttura in rete e poi hai finito inaspettatamente per ricevere cure da un fornitore che non fa parte della rete del tuo assicuratore?
Se sei andato in una struttura all'interno della rete ma hai ricevuto inavvertitamente assistenza da un fornitore esterno alla rete che lavora lì, contatta il dipartimento assicurativo del tuo stato per vedere se ci sono protezioni per i consumatori in atto nel tuo stato per situazioni del genere ( come notato sopra, le protezioni federali esisteranno a partire dal 2022).
Il tuo stato potrebbe avere regole che richiedono che la struttura e / o il fornitore ti abbiano notificato dei potenziali addebiti fuori rete prima che tu riceva il trattamento.
In caso contrario, potresti non essere in grado di evitare la fattura del saldo, ma potresti comunque essere in grado di ridurla. Allo stesso modo, se hai scelto di rivolgerti a un fornitore esterno alla rete, non c'è davvero alcun modo per aggirare il fatto che dovrai pagare il conto del saldo, ma potresti essere in grado di pagare meno di quanto stai fatturato.
Negozia con l'ufficio medico
Se hai ricevuto una bolletta del saldo legittima, puoi chiedere all'ufficio medico di ridurti un po '. Potrebbero essere disposti ad accettare un piano di pagamento e non inviare la fattura agli incassi fintanto che continui a effettuare i pagamenti.
Oppure potrebbero essere disposti a ridurre la bolletta totale se accetti di pagare un determinato importo in anticipo. Sii rispettoso ed educato, ma spiega che il conto ti ha colto alla sprovvista e, se ti sta causando notevoli difficoltà finanziarie, spiega anche questo.
Lo studio del medico preferirebbe ricevere almeno una parte dell'importo fatturato piuttosto che dover aspettare mentre la fattura viene inviata agli incassi, quindi prima li contatti, meglio è.
Negozia con la tua compagnia di assicurazioni
Puoi anche negoziare con il tuo assicuratore. Se il tuo assicuratore ha già pagato la tariffa fuori rete con l'addebito ragionevole e consueto, avrai difficoltà a presentare un ricorso formale poiché l'assicuratorein realtà non ha negato la tua richiesta. Ha pagato la tua richiesta, ma alla tariffa fuori rete.
Richiedi invece una riconsiderazione. Vuoi che lo faccia la tua compagnia di assicurazioni riconsiderare la decisione di coprire questo aspetto come assistenza fuori dalla retee invece coprilo come assistenza in rete. Avrai più fortuna con questo approccio se avessi un motivo medico o logistico convincente per scegliere un fornitore esterno alla rete.
Se ritieni di essere stato trattato ingiustamente dalla tua compagnia di assicurazioni, segui il processo interno di risoluzione dei reclami del tuo piano sanitario.
Puoi ottenere informazioni sul processo di risoluzione dei reclami del tuo assicuratore nel manuale sui benefici o presso il dipartimento delle risorse umane. Se questo non risolve il problema, puoi presentare un reclamo al dipartimento assicurativo del tuo stato. Trova le informazioni di contatto per il tuo dipartimento assicurativo facendo clic sul tuo stato su questa mappa.
Se il tuo piano sanitario è autofinanziato, il che significa che il tuo datore di lavoro è l'entità che paga effettivamente le spese mediche anche se una compagnia di assicurazioni può amministrare il piano, il tuo piano sanitario non ricadrà sotto la giurisdizione del dipartimento assicurativo del tuo stato.
I piani autofinanziati sono invece regolati dall'amministrazione dei servizi per i benefici ai dipendenti del Dipartimento del lavoro. Ottieni maggiori informazioni dalla pagina web di assistenza per i consumatori dell'EBSA o chiamando un consulente per i vantaggi EBSA al numero 1-866-444-3272.
Se sai che ti verrà addebitato un saldo legale
Se sai in anticipo che utilizzerai un fornitore esterno alla rete o un fornitore che non accetta incarichi Medicare, hai alcune opzioni. Tuttavia, nessuno di questi è facile e tutti richiedono un po 'di negoziazione.
Richiedi una stima delle tariffe del fornitore. Successivamente, chiedi al tuo assicuratore quale ritiene sia l'addebito ragionevole e consueto per questo servizio. Ottenere una risposta a questo potrebbe essere difficile, ma sii persistente.
Una volta che hai una stima di quanto addebiterà il tuo fornitore e di quanto pagherà la tua compagnia di assicurazioni, saprai quanto sono distanti i numeri e qual è il tuo rischio finanziario. Con queste informazioni, puoi ridurre il divario. Ci sono solo due modi per farlo: chiedere al tuo fornitore di addebitare meno o chiedere al tuo assicuratore di pagare di più.
Chiedi al fornitore se accetterà la tariffa ragionevole e consueta della tua compagnia di assicurazioni come pagamento per intero. In tal caso, ottenere l'accordo per iscritto, inclusa una clausola di fatturazione senza saldo.
Se il tuo fornitore non accetta la tariffa ragionevole e abituale come pagamento per intero, inizia a lavorare con il tuo assicuratore. Chiedi al tuo assicuratore di aumentare l'importo che ritiene ragionevole e consueto per questo caso particolare.
Presenta un argomento convincente sottolineando perché il tuo caso è più complicato, difficile o richiede molto tempo da trattare rispetto al caso medio su cui l'assicuratore basa il suo onere ragionevole e consueto.
Contratto per caso singolo
Un'altra opzione è chiedere al tuo assicuratore di negoziare un contratto per un singolo caso con il tuo provider esterno alla rete per questo servizio specifico.
È più probabile che un contratto per un singolo caso venga approvato se il fornitore offre servizi specializzati che non sono disponibili da fornitori in rete disponibili localmente o se il fornitore può presentare una causa all'assicuratore che i servizi che stanno fornendo finirà per essere meno costoso nel lungo periodo per la compagnia di assicurazioni.
A volte possono concordare un contratto per un singolo caso per l'importo che il tuo assicuratore paga solitamente ai suoi fornitori in rete. A volte concordano un contratto per un caso unico al tasso di sconto che il tuo medico accetta dalle compagnie di assicurazione con cui è già in rete.
Oppure, a volte possono concordare un contratto per un singolo caso per una percentuale degli addebiti fatturati dal fornitore. Qualunque sia l'accordo, assicurati che includa una clausola di fatturazione senza saldo.
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Se tutte queste opzioni falliscono, puoi chiedere al tuo assicuratore di coprire questa assistenza fuori rete utilizzando la tua tariffa di coassicurazione in rete. Sebbene ciò non impedisca la fatturazione del saldo, almeno il tuo assicuratore pagherà una percentuale più alta della bolletta poiché la tua coassicurazione per l'assistenza in rete è inferiore a quella per l'assistenza fuori rete.
Se si persegue questa opzione, avere un argomento convincente sul motivo per cui l'assicuratore dovrebbe trattarlo come in rete. Ad esempio, non ci sono chirurghi in rete locali esperti nella tua particolare procedura chirurgica, oppure i tassi di complicanze dei chirurghi in rete sono significativamente più alti di quelli del tuo chirurgo fuori rete.
Prevenzione
Cerca di impedire la fatturazione del saldo rimanendo in rete e assicurandoti che la tua compagnia di assicurazioni copra i servizi che stai ricevendo e che rispetti i requisiti di pre-autorizzazione. Se stai effettuando radiografie, risonanze magnetiche, scansioni TC o scansioni PET, assicurati che entrambe le strutture di imaginge il radiologo chi leggerà la tua scansione sono in rete.
Se hai intenzione di sottoporsi a un intervento chirurgico, chiedi se gli anestesisti sono in rete. Se hai intenzione di sottoporsi a un intervento chirurgico al ginocchio, chiedi se il fornitore che fornisce le stampelle e il tutore per ginocchio è nella tua rete assicurativa. Più domande fai, meno è probabile che tu sia sorpreso da fatture inaspettate dopo che le tue cure mediche sono state completate.
