Che cos'è un programma sanitario di base?

Ai sensi della Sezione 1331 dell'Affordable Care Act, ogni stato ha la possibilità di stabilire un Basic Health Program (BHP) che fornisce una copertura sanitaria economica e completa ai residenti che guadagnano troppo per qualificarsi per Medicaid, ma non più del 200% della povertà livello (nel 2020, che ammonta a $ 25.520 di reddito annuo per una singola persona e $ 52.400 per una famiglia di quattro persone).

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Solo due stati, New York e Minnesota, hanno creato programmi sanitari di base a partire dal 2020, ma in quegli stati i residenti con un reddito modesto hanno accesso a una copertura sanitaria più conveniente di quella che avrebbero nel resto del paese.

Modello di programma sanitario di base

Secondo il modello del Programma sanitario di base, lo stato stipula un contratto con una o più compagnie assicurative private per fornire copertura ai residenti idonei. I premi sono fissati a livelli accessibili e la copertura è robusta, fornendo almeno una copertura di livello platino a persone con un reddito fino al 150% del livello di povertà e almeno una copertura di livello oro a persone con un reddito compreso tra il 150% e il 200% del livello di povertà.

Come Medicaid, l'iscrizione a un Basic Health Program è disponibile tutto l'anno per le persone il cui reddito li rende idonei, sebbene gli stati abbiano la possibilità di implementare periodi di iscrizione aperti e speciali.

Al contrario, l'iscrizione a piani di mercato individuali privati ​​e piani sponsorizzati dal datore di lavoro è limitata a periodi di iscrizione aperti annuali e periodi di iscrizione speciali innescati da eventi qualificanti della vita.

E proprio come la maggior parte dei tipi di Medicaid, così come i sussidi premium e le riduzioni della condivisione dei costi nello scambio (e la copertura al lordo delle tasse sponsorizzata dal datore di lavoro), non ci sono test delle risorse per l'idoneità BHP - è tutto basato sul reddito (e c'è un Calcolo specifico ACA per il reddito).

Per capire perché i programmi sanitari di base sono stati contemplati come un'opzione di copertura per le famiglie con un reddito modesto e perché svolgono un ruolo vitale a New York e nel Minnesota, è importante capire come funziona il sistema quando non c'è un BHP in atto. Diamo un'occhiata.

ACA per famiglie a reddito basso / modesto

Secondo l'ACA, Medicaid avrebbe dovuto coprire tutti con un reddito fino al 138% del livello di povertà (133% più un dispendio di reddito del 5% integrato), con sussidi di premio negli scambi a partire da un reddito superiore a quel livello per realizzare una copertura privata più conveniente per le persone che non hanno accesso alla copertura sponsorizzata dal datore di lavoro.

Espansione Medicaid

La Corte Suprema ha successivamente stabilito che l'espansione di Medicaid al 138% del livello di povertà sarebbe stata facoltativa per gli stati e, a partire dal 2020, ci sono ancora 13 stati in cui Medicaid non è stato ampliato.

Questo numero è in costante calo; Il Nebraska espanderà Medicaid nell'autunno del 2020 e l'Oklahoma espanderà Medicaid nel 2021, in entrambi i casi secondo i termini delle misure di voto approvate dagli elettori, e gli elettori del Missouri decideranno su una misura simile nelle elezioni primarie dell'agosto 2020.

Quando confrontiamo Medicaid e i piani sanitari privati ​​acquistati nello scambio, c'è una differenza abbastanza netta nel costo della copertura e dell'assistenza sanitaria, anche quando teniamo conto dei sussidi premium e delle riduzioni di condivisione dei costi nello scambio.

Piani di mercato per famiglie a reddito modesto

Nella maggior parte degli stati, Medicaid non ha premi mensili (alcuni stati impongono premi modesti su alcuni iscritti a Medicaid) e gli importi di condivisione dei costi sono limitati a livelli nominali. Quando confrontiamo questo con i piani di mercato individuali acquistati in borsa, le differenze sono significativi.

Se una persona sceglie il secondo piano d'argento con il costo più basso nello scambio nel 2020 e ha un reddito del 150% del livello di povertà, pagherà il 4,12% del reddito familiare in premi. Inoltre, il piano lo farà avere una partecipazione ai costi sotto forma di franchigia, copays e / o coassicurazione.

A quel livello, un piano Silver avrà riduzioni di condivisione dei costi integrate, che aiutano a ridurre gli importi di condivisione dei costi che la persona dovrà pagare se e quando avrà bisogno di cure mediche.

Ma la condivisione dei costi può ancora essere significativa: con un reddito del 150% del livello di povertà, le riduzioni della condivisione dei costi ridurranno l'importo massimo consentito a $ 2.700. Questo è molto inferiore a $ 8.150 out-of- tasca massima che l'assicuratore potrebbe altrimenti imporre per il 2020, ma comunque un importo considerevole per una persona che guadagna meno di $ 19.000.

Milioni di persone con redditi da bassi a moderati possono beneficiare di piani a premio zero nello scambio, ma questi sono quasi sempre piani di bronzo che hanno massimi in tasca nel 2020 di $ 8.150 o quasi tale importo.

Le riduzioni di condivisione dei costi sono disponibili solo sui piani Silver e i piani a premio zero non sono piani Silver. Sebbene la copertura stessa sia ovviamente abbordabile se il premio è completamente coperto da sussidi premium, un'esposizione diretta di oltre $ 8.000 non è particolarmente realistica per una persona con un reddito basso.

Quando il reddito di una persona aumenta oltre il 138% del livello di povertà (negli stati in cui Medicaid è stato ampliato) passerà da essere idoneo a Medicaid a essere idoneo per sussidi premium (e riduzioni di condivisione dei costi se scelgono un piano argento) in lo scambio.

Nella maggior parte dei casi, ciò si traduce in un aumento abbastanza sostanziale dei premi e / o delle spese mediche vive, nonostante il fatto che l'aumento del reddito della persona possa essere stato abbastanza modesto.

Scopo dei programmi sanitari di base

Il Congresso ha immaginato i programmi sanitari di base come un livello intermedio di copertura per le persone il cui reddito li rendeva non idonei per Medicaid, ma il cui reddito non era abbastanza robusto da permettersi i premi e le spese vive che accompagnano l'acquisto di una copertura privata nel scambio.

L'ACA chiarisce inoltre che gli immigrati legalmente presenti che sono stati negli Stati Uniti per meno di cinque anni (e sono quindi non idonei per Medicaid) possono iscriversi ai programmi sanitari di base, così come possono iscriversi a una copertura privata sovvenzionata nello scambio.

Per New York e Minnesota, c'erano forti incentivi finanziari per stabilire programmi sanitari di base. New York aveva già utilizzato fondi statali per fornire Medicaid agli immigrati a basso reddito che non erano ancora stati negli Stati Uniti da cinque anni (Medicaid è finanziato congiuntamente dai governi statale e federale, ma i fondi Medicaid federali non possono essere utilizzati per fornire copertura agli immigrati recenti).

MinnesotaCare era un programma finanziato dallo stato che esisteva dal 1992, fornendo copertura ai residenti a basso reddito che non erano idonei per Medicaid.

In entrambi gli stati, l'istituzione di un Basic Health Program (o la transizione a uno, nel caso del programma esistente del Minnesota che è stato convertito in un BHP nel 2015) ha permesso allo stato di continuare a fornire i servizi che stava già fornendo, ma con generose finanziamenti federali che prima non erano stati disponibili.

Programma sanitario di base del Minnesota

Il BHP del Minnesota, chiamato MinnesotaCare, ha debuttato nel 2015. Nel 2020, c'erano 87.770 persone iscritte a MinnesotaCare. Questo è stato nettamente superiore alle 59.376 persone che erano state iscritte all'inizio del 2020, ma non è sorprendente data la diffusa perdita di posti di lavoro e di reddito a seguito della pandemia COVID-19. Minnesota stipula contratti con sette assicuratori che forniscono copertura MinnesotaCare.

I premi per MinnesotaCare vanno da $ 0 a $ 80 al mese.

La maggior parte degli iscritti paga tra $ 16 / mese e $ 80 / mese, poiché i redditi che corrispondono a premi inferiori a $ 16 / mese renderebbero un iscritto idoneo a Medicaid (chiamato Assistenza medica in Minnesota), purché siano stati legalmente presenti negli Stati Uniti per almeno cinque anni.

I nativi americani che si qualificano per MinnesotaCare (cioè, hanno un reddito fino al 200% del livello di povertà) non devono pagare premi, indipendentemente da dove il loro reddito rientri nello spettro ammissibile.

MinnesotaCare ha un valore attuariale del 94%, il che lo rende più robusto del piano sanitario medio per il platino. La condivisione dei costi varia a seconda del servizio, da una copay di $ 7 per i farmaci generici a una copay di $ 250 per il ricovero ospedaliero.

I residenti idonei del Minnesota possono iscriversi a MinnesotaCare tramite MNsure, la borsa di assicurazione sanitaria statale.

Programma sanitario di base di New York

Il BHP di New York, chiamato Essential Plan, è diventato disponibile nel 2016. All'inizio del 2020, c'erano quasi 800.000 newyorkesi iscritti al Piano Essenziale.

Ci sono 16 assicuratori privati ​​che stipulano un contratto con lo stato per fornire la copertura del piano essenziale, sebbene le loro aree di copertura tendano a essere localizzate e il numero di piani partecipanti tra cui un membro può scegliere varierà da un'area all'altra.

I premi per il piano essenziale sono $ 0 o $ 20 al mese, a seconda del reddito.

Se il reddito familiare dell'iscritto è fino al 150% del livello di povertà (che ammonta a $ 19.140 per una sola persona nel 2020), non è previsto alcun premio per il Piano essenziale. Se il reddito familiare è compreso tra il 150% e il 200% del livello di povertà (cioè più di $ 19.140 ma non più di $ 25.520 per una sola persona nel 2020), il premio è di $ 20 / mese.

Le persone che ottengono il piano Essential senza premio possono anche ricevere la maggior parte dei servizi sanitari senza alcuna condivisione dei costi. Ci sono copays nominali ($ 1 o $ 3) per i farmaci da prescrizione, ma altri servizi medici necessari non hanno copays, franchigie o coassicurazione.

Le persone che pagano $ 20 al mese per il piano essenziale avranno una parte di condivisione dei costi associata alla maggior parte delle cure mediche, ma tende ad essere molto inferiore rispetto a un normale piano di assicurazione sanitaria privata (ad esempio, $ 15 copays per il marchio farmaci, $ 25 copays per visite specialistiche e $ 150 copays per ricoveri ospedalieri).

I residenti idonei a New York possono iscriversi al piano essenziale tramite NY State of Health, la borsa per l'assicurazione sanitaria dello stato.

Come viene finanziato un BHP

Se uno stato non dispone di un programma sanitario di base (e la maggior parte degli stati non lo possiede), le persone con un reddito superiore alla soglia Medicaid e fino al 200% del livello di povertà hanno diritto a sussidi premium e riduzioni di partecipazione ai costi se acquistano la copertura nel exchange, supponendo che siano legalmente presenti negli Stati Uniti e non idonei per Medicare o per una copertura economica e completa sponsorizzata dal datore di lavoro.

Se uno stato sceglie di istituire un programma sanitario di base, il governo federale darà allo stato il 95% del denaro che il governo federale avrebbe altrimenti speso in sussidi premium e riduzioni di partecipazione ai costi per le persone che finiscono per essere idonee per il programma di base Copertura del programma sanitario.

Lo stato utilizza tale finanziamento federale, insieme a qualsiasi finanziamento statale aggiuntivo necessario, per creare un programma sanitario di base che soddisfi le linee guida statutarie stabilite dall'ACA e dalla successiva regolamentazione HHS.

Alla fine del 2017, il governo federale ha smesso di finanziare le riduzioni della condivisione dei costi. Ciò ha comportato una forte riduzione dell'importo dei finanziamenti BHP che il governo federale stava fornendo a New York e Minnesota. All'inizio del 2018, entrambi gli stati hanno citato in giudizio il governo federale per la riduzione dei loro finanziamenti BHP.

Gli stati e il governo federale hanno concordato più tardi quell'anno una sentenza del tribunale che essenzialmente richiedeva a HHS di lavorare con gli stati per risolvere una metodologia di pagamento rivista per i BHP. L'accordo ha portato HHS a fornire a New York e al Minnesota $ 169 milioni di fondi BHP aggiuntivi nel 2018, e quindi a rielaborare la formula di finanziamento BHP per fornire ulteriori finanziamenti in futuro.

Ciò si basava sul fatto che l'eliminazione del finanziamento federale per le riduzioni della condivisione dei costi ha portato a maggiori sussidi sui premi a livello nazionale, a causa del modo in cui gli assicuratori hanno aggiunto il costo delle riduzioni della condivisione dei costi ai premi del piano argento (e poiché le sovvenzioni sui premi sono sulla base dei premi del piano argento, anche i sussidi sono aumentati).

Più Stati stabiliranno i BHP?

Altri stati potrebbero stabilire programmi sanitari di base, ma nessuno si è ancora mosso per farlo. New York e Minnesota sono entrambi usciti avanti finanziariamente quando hanno creato i programmi sanitari di base perché entrambi avevano utilizzato fondi statali per fornire una copertura che il BHP poteva fornire con un contributo finanziario sostanziale dal governo federale.

Negli stati che non utilizzano fondi statali per fornire quel tipo di copertura, l'adozione di un programma sanitario di base potrebbe finire per lasciare lo stato alla ricerca di ulteriori finanziamenti. Questo perché l'attuale configurazione (negli stati che hanno ampliato Medicaid) prevede la copertura Medicaid fino al 138% del livello di povertà, e quindi l'idoneità al sussidio del premio che riprende dove si ferma l'eleggibilità Medicaid.

Il costo di Medicaid ampliato è pagato principalmente dal governo federale (gli stati pagano il 10%), ma il costo dei sussidi premium è interamente pagato dal governo federale: gli stati non sono responsabili del costo della copertura per le persone che acquistano piani sanitari privati ​​in la borsa (con l'eccezione di California, Vermont e Massachusetts, che offrono tutti sussidi supplementari finanziati dallo stato).

Se uno stato aggiunge un programma sanitario di base, il governo federale fornirebbe allo stato il 95% di ciò che altrimenti avrebbe speso in sussidi premium per le persone con un reddito compreso tra il 139% e il 200% del livello di povertà, ma lo stato sarebbe responsabile per il resto del costo richiesto per fornire la copertura.

Non c'è dubbio che la copertura fornita dai due BHP esistenti sia più conveniente e più robusta di quella che gli iscritti avrebbero altrimenti acquistato sul mercato. Ma lo stato sostiene una parte di quel costo, il che ha reso i BHP meno attraenti per gli altri stati.