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Un americano su cinque soffre di malattie mentali in un dato anno, il che non solo influisce sulla salute e sulla qualità della vita, ma costa loro anche milioni di dollari ogni anno in perdita di produttività e spese vive. Parte del problema è l'accesso alle cure. Solo il 45% delle persone con problemi di salute mentale ha ricevuto cure per tali condizioni nel 2019. Che qualcuno sia su Original Medicare o su un piano Medicare Advantage commerciale, i Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) hanno la responsabilità di fornire un accesso adeguato e copertura conveniente per i suoi oltre 67,7 milioni di beneficiari.
In che modo Medicare copre la salute mentale
Indipendentemente dalle condizioni di salute mentale, Medicare copre un'ampia gamma di servizi.
Ricovero ospedaliero (Medicare Parte A)
Qualcuno può essere ricoverato in ospedale per curare la propria condizione di salute mentale. Sappi che sono limitati a 190 giorni coperti nel corso della loro vita se rimangono in un ospedale psichiatrico ricoverato.
In caso contrario, sono coperti per un numero illimitato di periodi di prestazioni in un ospedale generale. I ricoveri ospedalieri generali superiori a 60 giorni costeranno loro $ 371 al giorno da 61 a 90 giorni nel 2021. Dopo 90 giorni, possono utilizzare i 60 giorni di riserva a vita per la copertura ospedaliera Parte A o altrimenti pagare tutti i costi di tasca propria.
Ogni periodo di beneficio addebita una franchigia di $ 1.484 nel 2021. Tutti i servizi basati su provider sono coperti dalla Parte B con una coassicurazione del 20%.
Ricovero parziale (Medicare Parte B)
Non tutti hanno bisogno di rimanere in ospedale durante la notte, ma possono beneficiare di cure psichiatriche supervisionate in un reparto ospedaliero ambulatoriale o in un centro di salute mentale della comunità. Questa cura può essere più intensa di quella disponibile in un ufficio.
La parte B copre qualsiasi trattamento di salute mentale che ricevono ma non copre pasti, trasporti o gruppi di sostegno che non sono considerati psicoterapia di gruppo. Aspettati di pagare il 20% di tutti i servizi, ma tieni presente che la copertura è disponibile solo se il fornitore di Medicare accetta l'incarico.
Visite in ufficio, consulenza e terapia
Medicare Parte B copre le visite di salute mentale con un fornitore di cure primarie o uno psichiatra. Anche la psicoterapia individuale e di gruppo è coperta se eseguita da un medico o da un operatore sanitario qualificato. Affinché Medicare possa pagare, questi fornitori devono accettare l'incarico. In tal caso, c'è una coassicurazione del 20% per ogni visita.
Anche la consulenza familiare può essere coperta, ma solo se ritenuta necessaria dal punto di vista medico per trattare la condizione. Medicare generalmente non copre la consulenza matrimoniale o la consulenza pastorale.
Farmaci
I piani per farmaci su prescrizione Medicare Parte D sono piuttosto completi. Sebbene ogni piano abbia il proprio formulario, gli antidepressivi, gli antipsicotici e gli anticonvulsivanti (molti dei quali sono usati come stabilizzatori dell'umore) sono classi di farmaci protette.
In sostanza, i piani della Parte D includeranno la maggior parte, se non tutti, di questi farmaci nei loro formulari. Sono inoltre necessari piani per coprire almeno due farmaci in ogni altra classe di farmaci.
Quanto qualcuno paga dipenderà dalle tariffe deducibili, coassicurazione o copay del loro piano Parte D. I farmaci iniettabili somministrati da un operatore sanitario possono essere coperti dalla Parte B.
Copertura Medicare per la depressione
Si stima che 17,3 milioni di adulti americani abbiano avuto almeno un episodio depressivo maggiore nel 2017. Questo numero rappresentava il 7,1% di tutti gli adulti statunitensi. Molti altri soffrivano di disturbo bipolare, distimia, disturbo affettivo stagionale, disturbo disforico premestruale e sintomi depressivi correlati a condizioni mediche o uso di sostanze.
Il trattamento per queste condizioni può includere farmaci, psicoterapia e ospedalizzazione come menzionato sopra. Per la depressione grave che non riesce a rispondere ad altri trattamenti, anche la terapia elettroconvulsivante o la stimolazione magnetica transcranica possono essere un'opzione.
La terapia elettroconvulsivante (ECT) è una procedura che utilizza correnti elettriche per innescare l'attività convulsiva nel cervello. La procedura viene eseguita in anestesia. La stimolazione magnetica transcranica (TMS), d'altra parte, utilizza campi magnetici alternati invece di correnti elettriche per stimolare aree mirate del cervello. Le convulsioni non vengono indotte con la procedura e non è necessaria l'anestesia.
Entrambi i trattamenti sono approvati dalla FDA ma sono generalmente riservati alla depressione resistente al trattamento. Modificando la chimica nel cervello, vale a dire il livello di alcuni neurotrasmettitori, questi trattamenti mirano a ridurre la gravità dei sintomi depressivi.
Tuttavia, né ECT né TMS figurano nell'elenco di determinazione della copertura nazionale per i servizi Medicare approvati. I Centri per i servizi Medicare e Medicaid possono comunque coprire questi servizi, tuttavia, se vengono esaminati da un contraente amministrativo Medicare nella tua zona e sono approvati per una Determinazione della copertura locale.
Affinché l'assistenza sia coperta, deve essere richiesta presso una struttura approvata da Medicare e deve soddisfare determinati criteri per soddisfare i requisiti locali per la copertura. Prima di cercare un trattamento, scopri quali sono questi criteri per evitare di pagare tutti i costi di tasca propria.
Mentre l'ECT convenzionale può essere coperto da Medicare, l'ECT multiplo (mECT) non lo è. Invece di innescare una singola crisi, il mECT induce più crisi in una singola sessione di trattamento. I Centers for Medicare & Medicaid Services considerano questa procedura un rischio troppo elevato.
Copertura Medicare per disturbi alimentari
L'anoressia nervosa, la bulimia nervosa e il disturbo da alimentazione incontrollata sono condizioni psichiatriche complesse associate a restrizione alimentare, comportamenti di eliminazione (diarrea o vomito) e / o abbuffate di cibo. Non solo incidono sulla salute mentale, ma possono portare a malnutrizione e complicazioni mediche. I rapporti mostrano che una persona muore per un disturbo alimentare ogni 52 minuti.
I disturbi alimentari non sono limitati alle giovani donne. Colpiscono anche uomini e adulti più anziani. Ben il 13% delle donne di età superiore ai 50 anni dimostra un comportamento da disturbo alimentare.
Simile alla depressione, il trattamento per i disturbi alimentari può includere farmaci, psicoterapia e ricovero. Un trattamento efficace spesso richiede un approccio basato sul team per far fronte agli impatti psichiatrici e fisici della condizione.
L'educazione alimentare, la pianificazione dei pasti e il monitoraggio medico diventano importanti per assicurare un'alimentazione adeguata durante il recupero. La cura dentale può essere particolarmente importante se ripetute abbuffate hanno danneggiato i denti. Sfortunatamente, Medicare non copre le cure dentistiche di routine.
I programmi di trattamento residenziale mirano a fornire cure integrate sotto lo stesso tetto. Questi programmi sono destinati a persone stabili dal punto di vista medico (in caso contrario, il ricovero potrebbe essere più appropriato) ma che richiedono valutazioni quotidiane e supporto 24 ore su 24.
Sebbene questi programmi non abbiano una determinazione della copertura nazionale, Medicare potrebbe coprirli a livello locale se un medico dimostra che il trattamento è necessario dal punto di vista medico. La copertura spesso richiede una pre-autorizzazione, la prova che qualcuno non ha risposto ad altri trattamenti ambulatoriali e la documentazione che rimangono ad alto rischio di complicazioni e ricadute.
Ci sono un numero limitato di centri per i disturbi alimentari a livello nazionale che accettano Medicare per il pagamento e il posizionamento non è garantito anche quando lo è. Se una pre-autorizzazione viene negata, potrebbe essere il momento di presentare ricorso.
Copertura Medicare per l'abuso di oppiacei
Secondo il National Survey on Drug Use and Health (NSDUH), nel 2019 10,1 milioni di americani (3,7% della popolazione) hanno abusato di oppioidi. di loro usavano solo l'eroina in modo improprio.
Medicare copre farmaci, psicoterapia, consulenza sull'abuso di sostanze e riabilitazione dalla droga. Ciò può essere fatto tramite ricovero ospedaliero, ricovero parziale o servizi ambulatoriali intensivi. Molte persone si rivolgono anche a programmi di trattamento con oppioidi.
Per qualificarsi per la copertura Medicare, i programmi di trattamento degli oppioidi devono essere certificati dalla Substance Abuse and Mental Health Services Administration, accreditati da un ente di accreditamento approvato dalla SAMHSA, registrati presso la Drug Enforcement Administration e autorizzati nello stato in cui operano. Questi programmi sono l'unico posto in cui qualcuno può essere trattato con il metadone per la sua dipendenza da oppioidi.
È interessante notare che i piani della Parte D non coprono il metadone anche se è approvato dalla FDA a tale scopo. Questo perché il metadone deve essere fornito attraverso un programma di trattamento degli oppioidi piuttosto che una farmacia al dettaglio per garantire che sia usato in modo sicuro e appropriato.
I piani della Parte D coprono altri farmaci approvati dalla FDA per la dipendenza da oppioidi, vale a dire buprenorfina e naltrexone. Hanno lo scopo di ridurre il desiderio di oppioidi, frenare i sintomi di astinenza e prevenire l'euforia o gli effetti di intossicazione dei narcotici.
La buprenorfina viene anche in combinazione con il naloxone, un farmaco usato per bloccare il legame degli oppiacei ai recettori nel cervello. I piani della Parte D sono necessari per coprire i farmaci per il trattamento della dipendenza da oppioidi. Si applicano franchigie, coassicurazione e copays.
Una parola da Verywell
Le condizioni di salute mentale sono prevalenti in America, dalla depressione ai disturbi alimentari all'abuso di sostanze. Sfortunatamente, poche persone ricevono il trattamento di cui hanno bisogno. Se sei su Medicare, è importante conoscere le risorse a tua disposizione. Quando sai di essere idoneo per usufruirne, hai a disposizione un ampio numero di servizi. Ricevi l'aiuto di cui hai bisogno.
