Eccezioni di gap di rete

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Un'eccezione al gap di rete è uno strumento che le compagnie di assicurazione sanitaria utilizzano per compensare le lacune nella loro rete di fornitori di servizi sanitari a contratto. Quando la tua assicurazione sanitaria ti concede un'eccezione per il gap di rete, nota anche come eccezione per il gap clinico, ti consente di ottenere assistenza sanitaria da un fornitore esterno alla rete pagando le tariffe di condivisione dei costi più basse all'interno della rete.

Che cosa fa un'eccezione di gap di rete

Senza un'eccezione di gap di rete, quando vedi un provider fuori dalla rete, pagherai più di quanto avresti pagato se avessi utilizzato un provider in-network. Se hai un HMO o un EPO, il tuo piano sanitario probabilmente non pagherà un centesimo del costo della tua assistenza fuori rete non di emergenza a meno che tu non ottenga un'eccezione di gap di rete. Se hai un piano PPO o POS, il tuo piano sanitario ti aiuterà a pagare le cure che ricevi fuori dalla rete, anche senza un'eccezione di gap di rete. Tuttavia, la franchigia, la coassicurazione e i copayments saranno significativamente maggiori quando si utilizza un provider esterno alla rete rispetto a quando si utilizza un provider interno alla rete.

Richiedere un'eccezione al network gap dal tuo assicuratore sanitario significa chiedere formalmente all'assicuratore di coprire le cure che ricevi da un fornitore esterno alla rete alla tariffa in rete. Se il tuo assicuratore concede l'eccezione del gap di rete, pagherai la franchigia, il copay o la coassicurazione all'interno della rete inferiore per quella particolare assistenza fuori dalla rete.

Perché un'eccezione di gap di rete può essere d'aiuto

Innanzitutto, tieni presente che il tuo piano sanitario non sarà ansioso di concedere un'eccezione al gap di rete. È un lavoro extra per loro e potrebbe finire per essere costoso anche per loro. Tuttavia, se il piano sanitario non ha un fornitore in rete che si trova nella tua zona o se tale fornitore non è in grado di fornire il servizio sanitario di cui hai bisogno, non è giusto farti pagare una maggiore partecipazione ai costi solo perché il il piano sanitario non dispone di una rete di fornitori sufficientemente solida. Pertanto, gli assicuratori possono concedere un'eccezione al gap di rete per consentirti di ottenere le cure di cui hai bisogno da un fornitore esterno alla rete senza pagare più di quanto dovresti pagare.

Le reti di piani assicurativi variano notevolmente da una polizza assicurativa sanitaria all'altra. Alcuni assicuratori offrono reti molto solide con un design PPO che consente ai membri di accedere alle cure al di fuori della rete, mentre altri offrono piani con reti molto più limitate e un design HMO o EPO che richiede ai membri di utilizzare un provider in rete (o ottenere una rete eccezione gap).

Reti più solide sono più comuni sui piani sanitari sponsorizzati dal datore di lavoro, mentre reti più limitate sono più comuni sui piani che le persone acquistano da sole, nel mercato individuale / familiare (in borsa o fuori borsa). Ma ci sono regole che gli assicuratori devono seguire in termini di fornire una rete adeguata per i loro membri. Se pensi che il tuo assicuratore non stia seguendo le regole, puoi contattare il dipartimento assicurativo del tuo stato, che regola tutti i piani sanitari individuali / familiari venduti nello stato (e piani sponsorizzati dal datore di lavoro, se non sono autoassicurati).

Motivi per cui potresti ottenere un'eccezione di gap di rete

È improbabile che ti venga concessa un'eccezione di gap di rete a meno che non siano vere le seguenti condizioni:

1. L'assistenza che richiedi è una prestazione coperta ed è necessaria dal punto di vista medico.
2. Non esiste un provider in rete in grado di fornire il servizio necessario entro una distanza ragionevole. Ogni piano sanitario definisce da solo cos'è una distanza ragionevole. In alcuni piani sanitari, potrebbe essere di 50 miglia. In altri, potrebbe essere una distanza maggiore o minore.

Se la tua situazione soddisfa i requisiti di cui sopra e hai individuato un fornitore esterno alla rete che soddisfa tutte le tue esigenze, puoi presentare una richiesta alla tua compagnia di assicurazione sanitaria per un'eccezione di gap di rete. In alcuni casi, il out il provider di rete potrebbe essere disposto a farlo per te; in altri casi, dovrai farlo da solo.

Dovresti chiedere l'eccezione del gap di reteprima di ricevere le cure. Se aspetti fino a dopo aver ricevuto le cure, il tuo piano sanitario elaborerà la richiesta come fuori rete e pagherai di più.

L'eccezione Gap è temporanea e copre solo un servizio specifico

Un'eccezione al gap di rete non ti dà carta bianca per vedere un provider esterno alla rete per qualsiasi servizio desideri, in qualsiasi momento lo desideri. Invece, quando un assicuratore concede un'eccezione per il gap di rete, l'eccezione di solito copre solo un servizio specifico fornito da un particolare fornitore fuori dalla rete durante un periodo di tempo limitato.

Cosa ti servirà per la tua richiesta di eccezione

Le informazioni di cui avrai bisogno a portata di mano quando richiedi un'eccezione di gap di rete includono:

• Il codice CPT o HCPCS che descrive il servizio o la procedura sanitaria di cui hai bisogno.
• Il codice ICD-10 che descrive la tua diagnosi.
• Le informazioni di contatto del provider esterno alla rete.
• Un intervallo di date durante il quale prevedi di ricevere il servizio richiesto. Ad esempio, dal 1 febbraio 2021 al 31 luglio 2021.
• I nomi di eventuali fornitori in rete della stessa specialità nella tua area geografica insieme a una spiegazione del motivo per cui quel particolare fornitore in rete non è in grado di fornire il servizio.

Per assicurarti che l'eccezione del gap di rete includa i servizi di cui hai bisogno, ottieni i codici CPT, i codici HCPCS ei codici ICD-10 dal tuo provider esterno alla rete. Se questo è difficile perché in realtà non hai ancora avuto un appuntamento con quel fornitore, il medico che ti ha indirizzato potrebbe essere in grado di fornirti i codici medici necessari.

Spiegare perché il tuo provider di rete non lo taglierà

Se ci sono fornitori in rete con la stessa specialità del fornitore fuori rete per cui richiedi un'eccezione per gap di rete, dovrai spiegare alla tua compagnia di assicurazione sanitaria perché non puoi utilizzare la rete in rete provider.

Ecco un esempio. Supponiamo che tu abbia bisogno di un intervento chirurgico all'orecchio e richieda un'eccezione al gap di rete per coprire un otorinolaringoiatra fuori rete che esegue l'intervento. Tuttavia, nella tua area geografica è presente un otorinolaringoiatra in rete.

L'otorinolaringoiatra in rete è anziano, ha un tremore alle mani e quindi non esegue più interventi chirurgici. Se non sei proattivo nello spiegare al tuo piano sanitario perché l'otorinolaringoiatra in rete non può fornire il servizio di cui hai bisogno, è probabile che la tua richiesta venga rifiutata.

Cosa fare se la tua richiesta viene rifiutata

Non arrenderti anche se la tua richiesta viene rifiutata. Chiama la tua compagnia di assicurazione sanitaria per scoprire perché. A volte, le richieste vengono rifiutate per un semplice motivo come:

• L'assicuratore non è stato in grado di contattare l'ufficio del provider esterno alla rete.
• L'assicuratore ritiene che nella rete esistano fornitori in grado di fornire lo stesso servizio.
• L'assicuratore non ha il tuo indirizzo corretto e quindi pensa che tu viva più vicino ai fornitori in rete di quanto non lo sia tu.

Tutti questi errori possono essere chiariti. Una volta compreso il motivo per cui la richiesta è stata rifiutata, puoi presentare ricorso contro tale decisione o inviare una nuova richiesta che includa informazioni aggiuntive per rafforzare la tua richiesta.