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La riforma dell'assistenza sanitaria è un dibattito in corso negli Stati Uniti da decenni. Due termini che vengono spesso utilizzati nella discussione sono la copertura sanitaria universale e un sistema a pagamento unico. Non sono la stessa cosa, nonostante il fatto che le persone a volte li usino in modo intercambiabile.
Sebbene i sistemi a pagamento unico generalmente includano una copertura universale, molti paesi hanno ottenuto una copertura universale o quasi universale senza utilizzare un sistema a pagamento unico. Diamo un'occhiata al significato dei due termini e ad alcuni esempi di come vengono implementati in tutto il mondo.
Copertura universale
La copertura universale si riferisce a un sistema sanitario in cui ogni individuo ha una copertura sanitaria. Ciò può essere realizzato nell'ambito di un sistema di copertura sanitaria gestito dal governo o di un sistema di assicurazione sanitaria privata o di una combinazione dei due.
Secondo l'US Census Bureau, c'erano 26,1 milioni di persone negli Stati Uniti che non avevano una copertura assicurativa sanitaria nel 2019. Questo è di gran lunga inferiore ai 45,6 milioni di persone che non erano assicurate nel 2012, prima della maggior parte dell'Affordable Care Act ( ACA) è stato implementato, ma chiaramente non è una copertura universale. Per molti anni, la mancanza di una copertura sanitaria universale ha fatto sì che gli Stati Uniti si distinguessero da altri paesi sviluppati in modo simile.
Al contrario, non ci sono cittadini canadesi non assicurati; il loro sistema gestito dal governo fornisce una copertura universale. Pertanto, il Canada ha una copertura sanitaria universale, mentre gli Stati Uniti no.
È importante notare, tuttavia, che la popolazione non assicurata negli Stati Uniti comprende un numero significativo di immigrati privi di documenti, che non sono idonei ad acquistare (anche a prezzo pieno) la copertura sanitaria nello scambio e non sono idonei per Medicaid. Il sistema gestito dal governo non fornisce copertura agli immigrati privi di documenti.
Sistema a pagamento unico
D'altra parte, un sistema a pagamento unico è quello in cui il governo è responsabile del pagamento delle richieste di assistenza sanitaria, utilizzando il denaro raccolto tramite il sistema fiscale. Quindi il governo è l'unico (cioè, unico) pagatore.
Attualmente ci sono almeno 17 paesi che utilizzano un sistema di pagamento unico, tra cui Canada, Norvegia, Giappone, Spagna, Regno Unito, Portogallo, Svezia, Slovenia, Brunei e Islanda.
Ma i sistemi a pagamento unico possono essere implementati anche senza coprire l'intera popolazione. Quindi un paese può avere uno o più programmi a pagamento unico e ancora non ottenere una copertura universale. Questo è ciò che vediamo negli Stati Uniti, con una combinazione di copertura per pagatore unico per alcune persone, copertura privata per altre e decine di milioni di persone che non hanno alcuna copertura.
Negli Stati Uniti, Medicare e Veterans Health Administration sono esempi di sistemi a pagamento unico.
Medicaid viene talvolta definito un sistema a pagamento unico, ma in realtà è finanziato congiuntamente dal governo federale e da ciascun governo statale. Quindi, sebbene sia una forma di copertura sanitaria finanziata dal governo, il finanziamento proviene da due fonti anziché da una.
Le persone coperte da piani sanitari sponsorizzati dal datore di lavoro o piani sanitari di mercato individuali negli Stati Uniti (compresi i piani conformi all'ACA) non fanno parte di un sistema a pagamento unico e la loro assicurazione sanitaria non è gestita dal governo. In questi mercati, centinaia di compagnie di assicurazione private separate sono responsabili del pagamento delle richieste dei membri.
Sistemi a due livelli: piano pubblico integrato con copertura privata
Nella maggior parte dei casi, la copertura universale e un sistema a pagamento unico vanno di pari passo, perché il governo federale di un paese è il candidato più probabile per amministrare e pagare un sistema sanitario che copre milioni di persone.
È difficile immaginare un soggetto privato come una compagnia di assicurazioni che abbia le risorse, o anche la propensione generale, a stabilire un sistema di copertura sanitaria a livello nazionale.
Tuttavia, è assolutamente possibile avere una copertura universale senza disporre di un sistema completo di pagamento unico e numerosi paesi in tutto il mondo lo hanno fatto. Alcuni paesi gestiscono un sistema a due livelli in cui il governo fornisce assistenza sanitaria di base con una copertura secondaria disponibile per coloro che possono permettersi uno standard di assistenza più elevato.
Due terzi dei canadesi, ad esempio, acquistano una copertura privata supplementare per farmaci dentali, per la vista e su prescrizione, perché il piano gestito dal governo non fornisce tali benefici. E in Francia, quasi tutti hanno una copertura supplementare che paga le spese mediche vive (franchigie e copays) che altrimenti dovrebbero pagare in base al piano gestito dal governo.
Questo è simile alla copertura Medigap in America, per le persone coperte da Original Medicare. Il governo fornisce la copertura Original Medicare, ma non ha un limite su quanto possono essere elevati i costi diretti. Quindi la maggior parte dei beneficiari di Original Medicare si affida a una qualche forma di copertura supplementare: da un datore di lavoro o ex datore di lavoro, Medicaid o polizze Medigap acquistate privatamente.
Medicina socializzata
La medicina socializzata è un'altra frase che viene spesso menzionata nelle conversazioni sulla copertura universale, ma questo modello in realtà porta il sistema a pagamento unico un passo avanti. In un sistema di medicina socializzato, il governo non solo paga l'assistenza sanitaria, ma gestisce gli ospedali e impiega il personale medico.
Un paese può adottare un approccio a pagamento unico (ovvero, il governo paga per le cure mediche) senza un approccio di medicina socializzata.
Negli Stati Uniti, il sistema Veterans Administration (VA) è un esempio di medicina socializzata, ma Medicare non lo è.
Il National Health Service (NHS) nel Regno Unito è un esempio di un sistema in cui il governo paga per i servizi e possiede anche gli ospedali e impiega i medici.
Ma in Canada, che ha anche un sistema a pagamento unico con copertura universale, gli ospedali sono gestiti da privati ei medici non sono impiegati dal governo. Semplicemente fatturano al governo i servizi che forniscono, proprio come il programma americano Medicare.
Il principale ostacolo a qualsiasi sistema di medicina socializzata è la capacità del governo di finanziare, gestire e aggiornare efficacemente i suoi standard, attrezzature e pratiche per offrire un'assistenza sanitaria ottimale.
Sfide negli Stati Uniti
Alcuni esperti hanno suggerito che gli Stati Uniti dovrebbero riformare in modo incrementale il loro attuale sistema sanitario per fornire una rete di sicurezza finanziata dal governo per i malati e i poveri (una sorta di versione ampliata dell'espansione Medicaid dell'ACA) mentre richiedono a coloro che sono più fortunati la salute - in modo economico e finanziario per acquistare le proprie polizze.
Tuttavia, lo stallo politico che è stato in atto durante l'Affordable Care Act negli ultimi dieci anni rende difficile immaginare che una proposta del genere ottenga abbastanza trazione per essere approvata. Ma è tecnicamente possibile costruire un tale sistema, che fornirebbe una copertura universale pur avendo più pagatori.
Sebbene sia teoricamente possibile avere un sistema nazionale a pagamento unico senza avere anche una copertura sanitaria universale, è estremamente improbabile che si verifichi mai perché il singolo pagatore in un tale sistema sarebbe senza dubbio il governo federale. Se il governo federale degli Stati Uniti adottasse un tale sistema, non sarebbe politicamente fattibile per loro escludere qualsiasi singolo cittadino dalla copertura sanitaria.
Nonostante ciò, un numero crescente di rappresentanti del Congresso ha chiesto l'istituzione di "Medicare for All", una proposta approvata popolarmente dai sostenitori del senatore del Vermont Bernie Sander nelle sue campagne presidenziali.
Sebbene il termine "Medicare for All" sia spesso utilizzato per descrivere un programma in base al quale il governo degli Stati Uniti fornirebbe la copertura a tutti i cittadini americani, sono stati proposti diversi approcci che includeranno tutti una copertura più robusta rispetto a quella fornita dall'attuale programma Medicare . Questi approcci sono stati erroneamente etichettati come "socialisti" dalla maggior parte del Partito Repubblicano, ma nessuna delle attuali proposte di Medicare for All incorporerebbe la medicina socializzata.
Copertura sanitaria in tutto il mondo
L'Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico comprende 38 paesi membri. La maggior parte di loro ha raggiunto una copertura universale con il 100% della popolazione coperta dai principali benefici per la salute. Ma in sette paesi (Cile, Estonia, Ungheria, Messico, Polonia, Repubblica slovacca e Stati Uniti), meno del 95% della popolazione ha una copertura sanitaria completa.
Secondo i recenti dati del censimento degli Stati Uniti, solo il 92% della popolazione statunitense era assicurata nel 2019. Gli Stati Uniti sono vicini al fondo dei paesi OCSE in termini di percentuale di residenti con copertura sanitaria, ma spendono anche molto di più il suo PIL sull'assistenza sanitaria rispetto a qualsiasi altro paese membro.
Diamo un'occhiata ai vari modi in cui alcuni paesi hanno raggiunto una copertura universale o quasi universale:
Germania
La Germania ha una copertura universale ma non gestisce un sistema a pagamento unico. Invece, tutti coloro che vivono in Germania sono tenuti a mantenere la copertura sanitaria. La maggior parte dei dipendenti in Germania viene automaticamente iscritta a uno degli oltre 100 "fondi malattia" senza scopo di lucro, pagati da una combinazione di contributi dei dipendenti e del datore di lavoro.
In alternativa, sono disponibili piani di assicurazione sanitaria privata, ma solo il 10% circa dei residenti tedeschi sceglie un'assicurazione sanitaria privata.
Singapore
Singapore ha una copertura universale e le grandi spese sanitarie sono coperte (dopo una franchigia) da un sistema assicurativo gestito dal governo chiamato MediShield. Ma Singapore richiede anche a tutti di contribuire dall'8% al 10,5% del proprio reddito a un account MediSave.
Quando i pazienti hanno bisogno di cure mediche di routine, possono prelevare denaro dai loro conti MediSave per pagarlo, ma il denaro può essere utilizzato solo per determinate spese, come i farmaci su un elenco approvato dal governo.
A Singapore, il governo sovvenziona direttamente il costo dell'assistenza sanitaria piuttosto che il costo dell'assicurazione (in contrasto con l'approccio che gli Stati Uniti adottano con la copertura acquistata tramite le borse sanitarie ACA, in cui il costo dell'assicurazione sanitaria è sovvenzionato). Di conseguenza, l'importo che le persone devono pagare per la propria assistenza sanitaria a Singapore è molto inferiore a quello che sarebbe con un modello statunitense.
Giappone
Il Giappone ha una copertura universale ma non utilizza un sistema a pagamento unico. La copertura è fornita principalmente tramite migliaia di piani di assicurazione sanitaria concorrenti nel Sistema di assicurazione sanitaria legale (SHIS).
I residenti sono tenuti a iscriversi alla copertura e a pagare i premi in corso per la copertura SHIS, ma esiste anche un'opzione per acquistare un'assicurazione sanitaria privata supplementare.
Implementando un modello a pagamento unico meno oneroso (piuttosto che i meccanismi separati di assicurazione sanitaria privata governativa, privata e collegata al governo che abbiamo negli Stati Uniti), i governi come il Giappone sono in grado di razionalizzare meglio la fornitura di assistenza sanitaria nazionale.
Regno Unito
Il Regno Unito è un esempio di paese con copertura universale e sistema a pagamento unico. Tecnicamente parlando, il modello del Regno Unito può anche essere classificato come medicina socializzata poiché il governo possiede la maggior parte degli ospedali e impiega i fornitori di servizi sanitari.
I finanziamenti per il servizio sanitario nazionale (NHS) del Regno Unito provengono dalle entrate fiscali. I residenti possono acquistare un'assicurazione sanitaria privata se lo desiderano. Può essere utilizzato per procedure elettive in ospedali privati o per ottenere un accesso più rapido alle cure senza il periodo di attesa che potrebbe altrimenti essere imposto per situazioni non di emergenza.
