L'insufficienza renale acuta (nota anche come danno renale acuto), una condizione caratterizzata da un rapido deterioramento della funzione renale, è un'emergenza medica. In una persona che soffre di insufficienza renale acuta, determinarne rapidamente la causa è la chiave per un trattamento efficace.
Ogni volta che stanno tentando di valutare rapidamente la causa sottostante in un paziente con insufficienza renale acuta, i medici di solito misurano l'escrezione frazionata di sodio (FENa). FENa è un metodo rapido per aiutarli a valutare il tipo generale di problema che sta producendo insufficienza renale acuta.
Cause di insufficienza renale acuta
OttimoLe cause dell'insufficienza renale acuta possono essere suddivise in tre categorie generali: malattia prerenale, malattia renale intrinseca e malattia postrenale.
Nella malattia prerenale, l'insufficienza renale è causata da una forte riduzione del flusso sanguigno ai reni. Mentre i reni stessi possono essere del tutto normali (almeno all'inizio), a causa del calo del flusso sanguigno i reni non sono più in grado di filtrare efficacemente le tossine dal sangue. Di conseguenza, il volume dell'urina diminuisce e le sostanze tossiche si accumulano nel sangue.
L'insufficienza renale acuta causata dalla malattia prerenale può derivare da diverse condizioni. Una delle cause è l'esaurimento del volume sanguigno dovuto a disidratazione, emorragia, vomito o diarrea. Altre cause di malattia prerenale includono insufficienza cardiaca congestizia e cirrosi epatica.
Il trattamento efficace dell'insufficienza renale prerenale richiede l'inversione o il miglioramento della causa sottostante, ripristinando così il flusso sanguigno ai reni.
Anche la malattia renale intrinseca, cioè la malattia che colpisce direttamente i reni stessi, può produrre insufficienza renale acuta. Il disturbo intrinseco che più comunemente causa insufficienza renale acuta è una condizione chiamata necrosi tubulare acuta (ATN). L'ATN si verifica quando le cellule epiteliali che rivestono i tubuli dei reni vengono danneggiate. Questo danno può derivare da un drastico calo del flusso sanguigno ai reni (anche se si tratta di una caduta molto transitoria), sepsi o varie sostanze tossiche (inclusi diversi antibiotici, cisplatino, mezzi di contrasto utilizzati durante le procedure a raggi X, mannitolo, eme pigmenti che possono accumularsi nel sangue con anemie emolitiche e cannabinoidi sintetici.
Altri tipi di malattie renali intrinseche che possono produrre insufficienza renale acuta includono la glomerulonefrite acuta (un tipo di disturbo che causa l'infiammazione dei glomeruli dei reni), la vasculite, la nefrite interstiziale acuta o gli emboli renali (coaguli di sangue che si depositano nei reni).
Sebbene tutti questi disturbi debbano essere considerati in una persona con insufficienza renale acuta dovuta a malattia renale intrinseca, l'ATN rimane di gran lunga la causa intrinseca più comune di insufficienza renale acuta.
La rapida diagnosi di ATN è fondamentale. L'epitelio dei tubuli renali tende a rigenerarsi rapidamente, quindi se viene diagnosticato l'ATN e la causa sottostante può essere identificata e rimossa, ci sono buone probabilità che l'insufficienza renale venga corretta, senza danno renale permanente.
I disturbi posttrenali possono produrre insufficienza renale acuta ostruendo il flusso di urina che è stato prodotto dai reni. Questa ostruzione può verificarsi a causa del blocco di entrambi gli ureteri, della vescica o dell'uretra e può derivare da calcoli renali, tumori, emorragie o traumi. Le condizioni posttrenali sono responsabili dell'insufficienza renale acuta in meno del 10% dei casi e poiché queste condizioni sono solitamente accompagnate da forte dolore o disagio e da un flusso urinario notevolmente ridotto, di solito non sono difficili da diagnosticare.
Come può aiutare la misurazione FENa?
Dovrebbe essere chiaro da questa discussione che, nella maggior parte dei casi, la diagnosi della causa dell'insufficienza renale acuta richiede che il medico distingua tra malattia prerenale e ATN.
Il calcolo FENa è spesso molto utile per effettuare questa differenziazione.
Il calcolo FENa stima la percentuale di sodio filtrato dai reni che finisce per essere escreto nelle urine. (L'acronimo FENa deriva da "escrezione frazionata" e "Na". Na è il simbolo chimico del sodio.)
Il sodio è un elettrolita fondamentale per tutte le cellule del corpo e il mantenimento di una normale concentrazione di sodio in tutti i fluidi corporei è vitale per la vita. I reni svolgono un ruolo estremamente importante nel mantenimento del normale equilibrio del sodio.
Quando i reni filtrano il sangue, una grande quantità di sodio entra nei tubuli renali. Ciò consente ai reni di espellere grandi quantità di sodio in condizioni in cui ciò è necessario per mantenere l'equilibrio del sodio. Tuttavia, nella maggior parte delle condizioni solo quantità relativamente piccole di sodio devono essere escrete nelle urine, quindi i tubuli renali riassorbono la maggior parte del sodio filtrato nel flusso sanguigno. Il riassorbimento del sodio è uno dei compiti più importanti dei tubuli renali.
Nelle persone senza malattie renali, in genere solo l'1-2% del sodio filtrato dai reni finisce per essere escreto nelle urine; il resto viene riassorbito dai tubuli renali.
In una persona con insufficienza renale acuta causata da disturbi prerenali, in genere meno dell'1% del sodio filtrato viene escreto. Questo perché il volume di sangue filtrato dai reni è notevolmente diminuito, quindi i tubuli renali (che sono funzionalmente normali) sono in grado di riassorbire una proporzione molto elevata del sodio che viene loro presentato.
Al contrario, in una persona la cui insufficienza renale acuta è causata da ATN, un disturbo dei tubuli renali, più del 2% del sodio filtrato viene tipicamente escreto. Questa escrezione eccessiva di sodio si verifica perché i tubuli renali stessi sono danneggiati nell'ATN e non sono in grado di riassorbire il sodio in modo efficiente. In effetti, l'eccessiva perdita di sodio, che porta ad una diminuzione del volume sanguigno e ad altri gravi problemi, è di per sé uno dei problemi clinici che devono essere affrontati in una persona che soffre di ATN.
La misurazione della FENa (una stima della quantità di sodio filtrato escreto nelle urine) può fornire un indizio importante sul tipo di problema (necrosi prerenale o tubulare) responsabile dell'insufficienza renale acuta.
Come viene misurata FENa?
FENa, semplicemente, è la quantità di sodio escreta nelle urine, divisa per la quantità di sodio filtrata dai reni, moltiplicata per 100.
Risulta che questo rapporto può essere stimato con precisione dividendo il prodotto del sodio urinario per la creatinina sierica, per il prodotto del sodio sierico per la creatinina urinaria.
La FENa può essere calcolata da quattro misurazioni molto facili da ottenere: sodio sierico, sodio urinario, creatinina sierica e creatinina urinaria.
Ecco un calcolatore FENa in linea, fornito dalla Cornell University, che utilizza queste quattro misurazioni per fornire la percentuale FENa: Calcolatore FENa di Cornell.
Quando è utile misurare FENa?
Ogni volta che un medico valuta un paziente con insufficienza renale acuta e (come di solito accade) il problema si riduce alla distinzione tra malattia prerenale e necrosi tubulare acuta, il calcolo FENa può essere molto utile per distinguere tra i due.
Una FENa inferiore all'1% suggerisce fortemente una malattia prerenale. Una FENa superiore al 2% suggerisce fortemente l'ATN. Una FENa compresa tra l'1% e il 2% potrebbe essere uno dei due disturbi. Con i risultati del calcolo FENa in mano, il medico ha spesso un'idea molto chiara della causa dell'insufficienza renale acuta.
Limitazioni del calcolo FENa
Esistono diverse limitazioni al calcolo FENa.
Potrebbe esserci una sovrapposizione tra insufficienza renale prerenale e intrinseca, specialmente nei casi in cui la condizione che produce la malattia prerenale diventa abbastanza grave da produrre un calo significativo della pressione sanguigna. Se il calo della pressione sanguigna è abbastanza grave, può causare danni ai tubuli renali. In questi casi, possono essere presenti sia la malattia prerenale che l'ATN, rendendo difficile l'interpretazione del risultato FENa.
Inoltre, i livelli di sodio urinario possono diventare piuttosto variabili di ora in ora con insufficienza renale acuta, specialmente durante le prime fasi del disturbo. Quindi una singola misurazione di FENa può dare una risposta fuorviante. Questa limitazione di solito può essere aggirata misurando FENa più volte per un periodo di diverse ore, fino a quando la misurazione si stabilizza.
Nelle persone con malattia renale cronica sottostante (come la glomerulonefrite cronica), una condizione prerenale acuta sovrapposta può comportare un valore elevato di FENa, che può indurre in errore i medici a pensare che si sia verificato ATN. Quindi l'interpretazione della FENa nel contesto della malattia renale cronica deve essere eseguita con cautela.
Infine, non è possibile interpretare in modo affidabile la misurazione FENa nelle persone che assumono terapia diuretica, che aumenta i livelli di sodio urinario.
Tuttavia, fintanto che il medico tiene a mente queste limitazioni, il calcolo FENa può essere molto utile per determinare il tipo di condizione che sta producendo insufficienza renale acuta e, quindi, può essere utile per guidare il team medico verso il tipo più appropriato di trattamento.
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