La scelta e l'utilizzo dell'assicurazione sanitaria può lasciare perplessi. Che tu sia già assicurato o che tu stia cercando una copertura sanitaria, potresti avere difficoltà a comprendere i termini del tuo piano o quelli che stai prendendo in considerazione.
Joe Raedle / Getty ImagesQuali condizioni, procedure e test medici sono coperti? Quali sono i dettagli finanziari? Quali sono le opzioni per quanto riguarda la scelta dei medici?
Non sei solo. I dettagli dei piani di assicurazione sanitaria possono sembrare inutilmente complicati, ma è importante capirli, soprattutto prima di sceglierne uno. In questo modo, in caso di malattia o emergenza improvvisa, non ti ritroverai a cercare di tradurre le specifiche della tua copertura in un momento già abbastanza difficile.
Fonti di informazioni sull'assicurazione sanitaria
Secondo il rapporto del 2019 dello United States Census Bureau, oltre il 91% degli americani ha un'assicurazione sanitaria. Circa la metà ottiene l'assicurazione da un datore di lavoro. Circa un terzo della popolazione degli Stati Uniti ha una copertura Medicaid o Medicare.
Circa il 6% ha una copertura acquistata da un mercato di assicurazione sanitaria (scambio) o da un piano fuori borsa (copertura medica principale acquistata direttamente da una compagnia di assicurazioni conforme all'Affordable Care Act).
Non importa da dove provenga la tua copertura, ci sono risorse per aiutarti a selezionare il piano migliore per te e la tua famiglia, completare il processo di iscrizione e utilizzare la tua assicurazione sanitaria quando ne hai bisogno.
Se hai un'assicurazione sanitaria per lavoro, contatta il dipartimento delle risorse umane della tua azienda. Non essere timido nel porre tutte le domande necessarie: è compito di questo dipartimento aiutarti a comprendere le opzioni del piano sanitario che fanno parte dei tuoi benefici.
Se lavori per una piccola azienda che non dispone di un team di risorse umane, hai a disposizione diverse fonti di informazioni a cui rivolgerti:
- L'assicurazione sanitaria
- Il broker che ha aiutato il tuo datore di lavoro a scegliere la copertura (chiedi al tuo manager di indirizzarti)
- La borsa di assicurazione sanitaria per le piccole imprese del tuo stato
- Società di sussidi / salari di terze parti del tuo datore di lavoro, se presente
Se stai acquistando un'assicurazione da solo (perché sei un lavoratore autonomo, ad esempio), i broker sono disponibili per aiutarti online, per telefono o di persona gratuitamente. Possono aiutarti a confrontare i piani sia in borsa che fuori borsa.
Se sai di voler iscriverti alla borsa delle assicurazioni sanitarie, ci sono navigatori e consulenti certificati disponibili per aiutarti.
Suggerimento per la ricerca nel mercato
Per trovare l'exchange nel tuo stato, vai su Healthcare.gov e seleziona il tuo stato. Se ti trovi in uno stato che ha il proprio scambio, verrai indirizzato a quel sito.
Per Medicaid o il programma di assicurazione sanitaria per bambini (CHIP), la tua agenzia statale può aiutarti a capire se tu o la tua famiglia siete idonei per eventuali benefici e quali sono, e anche aiutarvi a registrarvi. In molti casi, puoi anche iscriverti a Medicaid o CHIP tramite la borsa di assicurazione sanitaria del tuo stato.
Se hai diritto a Medicare, puoi utilizzare il tuo programma di assistenza sanitaria statale come risorsa. Esistono anche broker a livello nazionale che aiutano i beneficiari a iscriversi ai piani Medicare Advantage, ai piani di prescrizione della Parte D e alla copertura Medigap supplementare per Original Medicare.
Valutare le tue opzioni
In alcuni casi, le opzioni del piano assicurativo sono limitate (se un datore di lavoro offre solo un'opzione, ad esempio). Ma la maggior parte delle persone ha poche scelte.
Il tuo datore di lavoro può offrire una gamma di piani con diversi livelli di copertura e premi mensili. Se acquisti la tua assicurazione sanitaria, puoi scegliere tra qualsiasi piano disponibile nel mercato individuale nella tua zona (in borsa o fuori borsa, sebbene i sussidi premium siano disponibili solo in borsa).
Se sei idoneo a iscriverti a Medicare, avrai la possibilità di scegliere un piano Medicare Advantage o di aderire a Medicare originale e integrarlo con la copertura di prescrizione Medigap e Parte D (ci sono alcune contee in cui i piani Medicare Advantage non sono disponibili ).
Per tutti i tipi di copertura diversi da Medicaid / CHIP, si applicano periodi di iscrizione aperti annuali. Periodi di iscrizione speciali, tuttavia, sono disponibili se si verificano determinati eventi della vita qualificanti, come la perdita involontaria della copertura o il matrimonio.
Non esiste una soluzione valida per tutti quando si tratta di assicurazione sanitaria. Il piano che sarà il migliore per te dipende da una varietà di fattori:
Hai una condizione preesistente?
Grazie all'Affordable Care Act, nessun assicuratore può allontanare qualcuno perché ha una malattia cronica o un altro problema medico quando richiede la copertura (una pratica chiamata sottoscrizione medica), sebbene i piani Medigap possano essere sottoscritti dal punto di vista medico a determinate condizioni.
Tuttavia, se hai una condizione preesistente, ti consigliamo di considerare ciò di cui hai bisogno dalla tua assicurazione per gestirla, poiché i benefici, le spese vive, i farmaci su prescrizione coperti e la rete di fornitori variano considerevolmente da uno piano per un altro.
Un piano o due?
Se un membro della tua famiglia ha una condizione preesistente o prevede spese mediche significative nel prossimo anno, valuta la possibilità di iscrivere la famiglia a piani separati, con una copertura più robusta per la persona che avrà bisogno di più assistenza sanitaria durante l'anno.
Prendi farmaci su prescrizione?
Assicurati di controllare i formulari (elenchi di farmaci) dei piani sanitari che stai considerando. I piani sanitari dividono i farmaci coperti in categorie, generalmente denominate Tier 1, Tier 2, Tier 3 e Tier 4 (a volte c'è anche un Tier 5). Potresti scoprire che un piano copre i tuoi farmaci a un livello inferiore rispetto a un altro o che alcuni piani non coprono affatto i tuoi farmaci.
I farmaci di livello 1 sono i meno costosi, mentre quelli di livello 4 o 5 sono per lo più farmaci speciali. I farmaci di livello 4 e 5 sono generalmente coperti da coassicurazione (paghi una percentuale del costo) invece di una copay forfettaria.
Dato l'elevato prezzo delle etichette sui farmaci speciali, alcune persone finiscono per raggiungere il massimo sborsato del loro piano molto presto nel corso dell'anno se hanno bisogno di costosi farmaci di livello 4 o 5. Alcuni stati, tuttavia, hanno implementato limiti sui costi dei pazienti per i farmaci speciali.
Se ti iscrivi a Medicare, puoi utilizzare lo strumento di ricerca dei piani di Medicare la prima volta che ti iscrivi e ogni anno durante l'iscrizione aperta. Ti consentirà di inserire le tue prescrizioni e ti aiuterà a determinare quale piano di prescrizione funzionerà meglio per te.
Desideri assistenza da un particolare fornitore?
Le reti di provider variano da un operatore all'altro, quindi confronta gli elenchi di provider per i vari piani che stai prendendo in considerazione. Se il tuo provider non è in rete, potresti comunque essere in grado di utilizzare quel provider ma con un costo aggiuntivo più elevato oppure potresti non avere alcuna copertura al di fuori della rete.
In alcuni casi, dovrai decidere se mantenere il tuo attuale fornitore vale la pena pagare premi di assicurazione sanitaria più elevati. Se non hai un rapporto particolarmente consolidato con un medico specifico, potresti scoprire che la selezione di un piano con una rete ristretta potrebbe comportare premi inferiori.
Prevedi presto cure mediche costose?
Ad esempio, se sai che tu o un membro della famiglia coperto stai per subire un intervento chirurgico, o stai pianificando di avere un bambino, potrebbe avere senso pagare premi più alti in cambio di un piano con un limite di spesa più basso .
È possibile ottenere un valore migliore da un piano con un limite di spesa totale inferiore, indipendentemente da quanto il piano richiede di pagare per i singoli servizi prima di raggiungere tale soglia.
Ad esempio, se sai che avrai bisogno di una sostituzione del ginocchio, un piano con un limite totale di $ 3.000 potrebbe essere un valore migliore di un piano con un limite di $ 5.000. Anche se il secondo piano offre copays per le visite mediche, il primo piano conta le visite del medico ai fini della franchigia.
Alla fine sarebbe un affare migliore pagare l'intero costo delle visite mediche se sai che tutta la tua spesa sanitaria per i servizi coperti cesserà una volta raggiunti i $ 3.000 all'anno.
Arrivare a pagare una copay, invece del costo intero, per la visita di un medico è vantaggioso a breve termine. Ma per le persone che avranno bisogno di cure mediche estese, il limite totale alle spese vive può essere un fattore più importante.
Viaggi molto?
Potresti prendere in considerazione un'organizzazione di provider preferenziale (PPO) con un'ampia rete e una solida copertura al di fuori della rete. Questo sarà più costoso di un'organizzazione di manutenzione della salute a rete stretta (HMO), ma la flessibilità che offre in termini di consentire l'utilizzo di provider in più aree potrebbe valerne la pena.
Gli OPP tendono ad essere ampiamente disponibili per le persone che ottengono la copertura da un datore di lavoro, ma sono molto meno comuni nel mercato individuale (dove le persone acquistano la loro copertura se non hanno accesso al piano di un datore di lavoro).
Molte aree del paese non hanno piani PPO o POS disponibili, il che significa che gli iscritti non avranno la possibilità di selezionare un piano con copertura fuori rete.
Se ti iscrivi a Medicare e viaggi molto, Original Medicare (più la copertura supplementare) è probabilmente una scelta migliore di Medicare Advantage, poiché quest'ultimo ha reti di fornitori limitate che tendono ad essere localizzate.
Quanto sei a tuo agio con il rischio?
Preferisci spendere di più in premi ogni mese in cambio di minori spese vive? Avere una copay presso l'ufficio del medico, invece di pagare tutte le cure fino a quando non si raggiunge la franchigia, vale premi più alti? Hai dei risparmi che potrebbero essere utilizzati per pagare le tue spese sanitarie se opti per un piano con una franchigia più elevata?
Queste sono domande che non hanno una risposta giusta o sbagliata, ma capire come ti senti su di loro è una parte fondamentale della scelta del piano sanitario che ti fornirà il miglior valore. I premi mensili dovranno essere pagati indipendentemente dal fatto che tu usi un milione di dollari di assistenza sanitaria o del tutto assente.
Ma oltre ai premi, l'importo che pagherai durante l'anno dipende dal tipo di copertura che hai e dalla quantità di cure mediche di cui hai bisogno. Tutti i piani non vincolati coprono alcuni tipi di cure preventive senza condivisione dei costi, il che significa che non ci sono copay e non devi pagare la franchigia per quei servizi.
Ma oltre a ciò, la copertura per altri tipi di assistenza può variare notevolmente da un piano all'altro. Se selezioni il piano con i premi più bassi, tieni presente che i tuoi costi saranno probabilmente più alti se e quando avrai bisogno di cure mediche.
Desideri un conto di risparmio sulla salute (HSA)?
In tal caso, dovrai assicurarti di iscriverti a un piano sanitario ad alta franchigia (HDHP) qualificato HSA. Gli HDHP sono regolamentati dall'IRS ed è importante capire che il termine non si riferisce solo a qualsiasi piano con una franchigia elevata.
Questi piani coprono le cure preventive prima della franchigia, ma nient'altro. I piani qualificati HSA hanno requisiti minimi deducibili insieme a limiti sui costi massimi.
Tu o il tuo datore di lavoro potete finanziare il vostro HSA e non esiste alcuna disposizione "usalo o perdi". Puoi usare i soldi per pagare le spese mediche con dollari al lordo delle tasse, ma puoi anche lasciare i soldi nell'HSA e lasciarli crescere.
Verrà trasferito da un anno all'altro e può sempre essere utilizzato, esentasse, per pagare le spese mediche qualificate, anche se non si dispone più di un piano sanitario qualificato HSA (è necessario disporre della copertura HDHP corrente percontribuirea un HSA, ma non per effettuare prelievi).
Una parola da Verywell
L'assicurazione sanitaria è essenziale, ma può anche essere frustrante e complicata. Indipendentemente dal fatto che tu abbia un piano gestito dal governo, una copertura offerta dal tuo datore di lavoro o una polizza che hai acquistato per te stesso, una solida conoscenza di come funziona l'assicurazione sanitaria ti servirà bene.
Più sai, più facile sarà per te confrontare le opzioni del piano e sapere che stai ottenendo il miglior valore dalla tua copertura assicurativa sanitaria. E stai certo che l'aiuto è sempre disponibile in caso di domande.
