Nel mondo legale, rescissione significa che un contratto tra due parti viene annullato, riportando le due parti del contratto al punto in cui si trovavano prima di concludere il contratto o la transazione.
EmirMemedovski / E + / Getty ImagesRescissione è il termine utilizzato quando una polizza di assicurazione sanitaria viene annullata retroattivamente da una compagnia di assicurazioni. Possono farlo legalmente ai sensi dell'Affordable Care Act solo se il paziente ha commesso una frode o se ha mentito deliberatamente su un fatto materiale in un modo proibito dai termini del piano di assicurazione sanitaria. In altri casi, è illegale per la compagnia di assicurazioni fare una rescissione.
In caso di rescissione, la copertura viene rimossa dall'inizio della polizza, lasciando il paziente responsabile dei costi sostenuti. Generalmente, viene rimborsato l'importo dei loro premi.
Il divieto di restituzione della fornitura di copertura dell'ACA
Le revoche sono vietate (ad eccezione di frode e dichiarazione intenzionale di fatti) ai sensi dell'Affordable Care Act dal regolamento federale 45 CFR 147.128: Regole relative ai salvataggi. È entrato in vigore per gli anni del piano a partire dal 23 settembre 2010 o successivamente.
In pratica, l'obbligo di fornire copertura nonostante le condizioni preesistenti ai sensi dell'Affordable Care Act ha eliminato la maggior parte degli incentivi per le compagnie di assicurazione a revocare le polizze per i pazienti ad alto costo. Mentre prima che i loro termini di servizio potessero richiedere la divulgazione di una condizione preesistente prima di essere coperti e avevano la possibilità di negare la copertura o addebitarti una commissione molto più alta, non possono più farlo. In precedenza, i pazienti erano incentivati a mentire e non rivelare condizioni mediche, e le compagnie di assicurazione erano incentivate a cercare con attenzione le non rivelazioni ea definirle fraudolente.
Le compagnie di assicurazione possono ancora fare rescissioni per altre false dichiarazioni intenzionali, come la mancata divulgazione di un divorzio e l'ex coniuge che continua a ottenere benefici nell'ambito del piano. L'assicuratore deve dimostrare l'intenzione di ingannare.
Abuso di risarcimenti prima dell'ACA
Le revisioni sono state spesso discusse nello sviluppo della riforma dell'assistenza sanitaria, con molte pratiche che sono venute alla luce. Le compagnie di assicurazione sanitaria, nel tentativo di contenere i costi, deciderebbero di abbandonare la copertura per un paziente assicurato la cui cura era più costosa di quanto vogliono pagare.
Una volta che il paziente si ammalava, l'assicuratore esaminava attentamente la sua domanda originale di copertura, trovava (ciò che considerava essere) una discrepanza, quindi dichiarava che il paziente assicurato aveva mentito sulla sua domanda. Ciò ha dato all'assicuratore il permesso legale di ritirare il reclamo. Alcune compagnie di assicurazione hanno sviluppato un software che ha attivato indagini automatiche sulle frodi per i pazienti che hanno ricevuto una diagnosi per una condizione che sarebbe diventata un costo elevato.
Problemi sviluppati per pazienti che non hanno mentito intenzionalmente sulle loro richieste e per i quali l'assicuratore ha riscontrato discrepanze che non erano correlate.
Ulteriori problemi si sono sviluppati per i pazienti che hanno pagato i premi per un periodo di tempo ma poi la loro copertura è stata interrotta dopo essersi ammalati. L'assicuratore non si è preoccupato di rivedere la polizza fino a quando la persona non ha pagato nel sistema. Hanno raccolto denaro, ma poi non hanno fornito i servizi promessi. Questa pratica del "calo in caso di malattia" è ora soggetta alla clausola di non rescissione dell'Affordable Care Act.
Il tempo ci dirà se tali abusi continueranno e se sarà necessaria un'ulteriore legislazione per porre fine alla pratica.
