Il 22 dicembre 2017, il presidente Trump ha firmato il Tax Cuts and Jobs Act (H.R.1) in legge. La legislazione include modifiche radicali al codice fiscale degli Stati Uniti, ma chiude anche un anno tumultuoso di legislazione di riforma sanitaria. Forse ti starai chiedendo se il disegno di legge fiscale del GOP influirà sulla tua assicurazione sanitaria, poiché l'abrogazione dell'ACA è stata una priorità per i legislatori repubblicani e per l'amministrazione Trump.
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Ma il disegno di legge fiscale non include la maggior parte delle disposizioni che erano state parte dei tentativi di abrogazione dell'ACA all'inizio del 2017. Abroga la sanzione del mandato individuale a partire dal 2019, ma il resto dell'Affordable Care Act è rimasto in vigore. E altre riforme sanitarie legate alle tasse che erano state proposte all'inizio dell'anno, come la modifica delle regole relative ai conti di risparmio sanitario (HSA) non sono state incluse nella fattura fiscale.
Abrogazione della pena per mandato individuale
Il disegno di legge fiscale abroga la sanzione del mandato individuale a partire dal 2019. Quindi c'è ancora una sanzione per le persone che non sono assicurate nel 2018 (tale sanzione verrà applicata quando le dichiarazioni dei redditi verranno presentate all'inizio del 2019). Ciò differisce dagli sforzi del GOP per abrogare la sanzione del mandato individuale all'inizio del 2017, poiché i progetti di legge precedenti avrebbero reso l'abrogazione retroattiva. In definitiva, la fattura fiscale mantiene in vigore la sanzione del mandato individuale per tutti gli anni precedenti e per il 2017 e il 2018. Ma le dichiarazioni dei redditi del 2019 presentate all'inizio del 2020 non includevano una sanzione per non essere assicurati.
L'abrogazione della pena che accompagna il mandato individuale dell'ACA è stata a lungo una priorità per i repubblicani del Congresso, e il mandato stesso è certamente tra le disposizioni meno popolari dell'ACA. Ma nonostante la sua impopolarità, è una delle disposizioni che consente alla regola di emissione garantita molto più popolare dell'ACA di funzionare. Emissione garantita significa copertura rilasciata a tutti i richiedenti, indipendentemente dalla loro storia medica. L'ACA utilizza anche il rating comunitario modificato, il che significa che i premi di un determinato assicuratore nei mercati individuali e di piccoli gruppi differiscono solo in base all'età, all'uso del tabacco e al codice postale. Prima dell'ACA, anche i premi erano tipicamente basati su cose come il sesso e lo stato di salute.
Cambiare le regole in modo che la storia medica non giochi più un ruolo nell'idoneità o nei premi è stato decisamente popolare. Ma è facile vedere come le persone potrebbero essere tentate di rinunciare alla copertura quando sono in buona salute e iscriversi quando sono malate se sanno che non possono essere rifiutate, e ciò sarebbe chiaramente insostenibile. Quindi l'ACA includeva due disposizioni per impedirlo: il mandato individuale che penalizza le persone che scelgono di andare senza assicurazione e le finestre di iscrizione aperte limitate e periodi di iscrizione speciali (cioè, non puoi semplicemente iscriverti quando vuoi).
Le iscrizioni aperte e le finestre speciali di iscrizione rimarranno invariate, il che rende difficile per le persone aspettare fino a quando non si ammalano per iscriversi all'assicurazione sanitaria del mercato individuale (anche l'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro ha utilizzato a lungo periodi di iscrizione aperti; le persone non possono iscriversi per il piano sanitario del datore di lavoro quando lo desiderano).
Ma l'abrogazione del mandato individuale avrà un effetto deleterio sul mercato dell'assicurazione sanitaria individuale. Il Congressional Budget Office (CBO) prevede che entro il 2027 ci saranno 13 milioni di persone in meno con l'assicurazione sanitaria di quanto ci sarebbero state se la sanzione del mandato fosse rimasta in vigore. Di quei 13 milioni di assicurati in meno, 5 milioni avrebbero avuto altrimenti una copertura nel mercato individuale. E questa è una parte significativa del mercato individuale, che è stimato a meno di 18 milioni di persone nel 2017 (per prospettiva, CBO prevede che solo 2 milioni dei 13 milioni di assicurati in meno saranno persone che altrimenti avrebbero avuto una copertura sponsorizzata dal datore di lavoro piani sanitari e 157 milioni di persone hanno una copertura nell'ambito di piani sponsorizzati dal datore di lavoro).
Le persone che abbandonano la copertura senza un mandato tendono ad essere in buona salute, poiché le persone malate generalmente fanno tutto il necessario per mantenere la loro copertura. L'inclinazione verso un pool di rischio più malato si traduce in premi più elevati, che a sua volta spinge persone ancora più sane fuori dal mercato.
Complessivamente, CBO stima che i premi nel mercato assicurativo individuale cresceranno di un ulteriore 10% all'anno, oltre l'importo che sarebbero aumentati se il mandato individuale fosse rimasto in vigore.
Ma CBO osserva anche che il mercato assicurativo individuale "continuerà a essere stabile in quasi tutte le aree del paese durante il prossimo decennio". In altre parole, ritengono che la maggior parte delle aree del paese avrà ancora assicuratori che offriranno una copertura del mercato individuale e un numero adeguato di iscritti per mantenere stabili i piani. Ciò è dovuto, in gran parte, al fatto che i sussidi premium dell'ACA crescono per tenere il passo con i premi. Quindi, sebbene l'eliminazione del mandato individuale determinerà un aumento dei premi, anche le sovvenzioni dei premi cresceranno quanto necessario per mantenere i premi netti a un livello accessibile.
Per le persone che ottengono sussidi premium, che include una famiglia di quattro persone che guadagna fino a $ 103.000 nel 2020, l'aumento dei premi sarà compensato da aumenti proporzionati degli importi delle sovvenzioni. Ma per le persone chenon farloottenere sovvenzioni premium, la copertura nel singolo mercato potrebbe diventare sempre più insostenibile negli anni futuri. È importante capire che i contributi ai piani di pensionamento ante imposte e / o un HSA (se si acquista un piano sanitario qualificato HSA) si tradurranno in un reddito lordo rettificato più basso (specifico ACA; non lo stesso del MAGI regolare), e potenzialmente ti rendono idoneo per i sussidi premium: parla con un consulente fiscale prima di presumere che non sei idoneo per i sussidi.
Ma in generale, gli aumenti del premio che derivano dall'eliminazione della pena del mandato individuale colpiranno le persone che fanno acquisti nel mercato individuale e non si qualificano per i sussidi del premio (cioè, coloro che hanno un reddito familiare superiore al 400% del livello di povertà, sono nel gap di copertura Medicaid, o non ammissibile per i sussidi a causa del problema familiare). E sebbene CBO progetti che il mercato individuale rimarrà stabile nella maggior parte delle aree del paese, potrebbero esserci alcune aree in cui il mercato individuale semplicemente crolla e nessun assicuratore offre copertura. Ciò dovrebbe essere gestito caso per caso, potenzialmente con la legislazione federale e / o statale. Ma è un'eventualità che può o non può accadere.
L'effetto sull'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro
La maggior parte degli americani non anziani ottiene la propria assicurazione sanitaria dai propri datori di lavoro e la fattura fiscale non cambia nulla sull'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro. Il mandato del datore di lavoro rimarrà in vigore, così come tutte le varie regole che l'ACA impone ai piani sanitari sponsorizzati dal datore di lavoro.
I vari progetti di legge di abrogazione ACA che erano stati considerati in precedenza nel 2017 avrebbero abrogato sia il mandato individuale che il mandato del datore di lavoro, ma il disegno di legge fiscale abroga solo il mandato individuale. Pertanto, ai grandi datori di lavoro (50 o più dipendenti equivalenti a tempo pieno) continuerà a essere richiesto di offrire un'assicurazione sanitaria ai loro dipendenti a tempo pieno.
Ma quei dipendenti non saranno più penalizzati dall'IRS se non riescono a mantenere la copertura. Quindi il CBO prevede che entro il 2027 ci saranno circa 2 milioni di persone in meno con copertura sponsorizzata dal datore di lavoro di quanto ci sarebbero state se il mandato individuale fosse rimasto in vigore. Ma in generale, questo calo deriverà dal calo delle offerte di copertura dei datori di lavoro da parte dei dipendenti, poiché i datori di lavoro dovranno ancora offrire copertura al fine di evitare potenziali sanzioni ai sensi del mandato del datore di lavoro.
Contributi e regole HSA invariati
I conti di risparmio sanitario (HSA) consentono alle persone con piani sanitari altamente deducibili (HDHP) qualificati HSA di accantonare il denaro al lordo delle imposte per finanziare le loro spese sanitarie future (o da utilizzare come conto pensionistico). I legislatori repubblicani si sono a lungo concentrati sugli sforzi per espandere gli HSA aumentando i limiti di contribuzione e consentendo l'utilizzo dei fondi per pagare i premi dell'assicurazione sanitaria. Più recentemente, i legislatori del GOP hanno anche cercato di ridurre l'aumento della pena che l'Affordable Care Act impone ai prelievi per spese non mediche prima dei 65 anni.
Alcune o tutte queste disposizioni sono state incluse nei vari disegni di legge di abrogazione dell'ACA che i legislatori del GOP hanno preso in considerazione nel 2017. Ma nessuno di loro è entrato nel Tax Cuts and Jobs Act. I legislatori del GOP potrebbero prendere in considerazione una legislazione aggiuntiva nel 2020 per apportare modifiche agli HSA, ma per il momento sono invariati.
I limiti di contribuzione per il 2020 sono $ 3.550 per le persone che hanno una copertura singola con HDHP e $ 7.100 per quelle con copertura familiare. C'è ancora una penale del 20% sui prelievi effettuati prima dei 65 anni se il denaro non viene utilizzato per le spese mediche e i premi dell'assicurazione sanitaria non possono essere pagati con i fondi HSA, ad eccezione dei premi COBRA, premi pagati mentre si riceve la disoccupazione e premi per Medicare Parti A, B e / o D.
La detrazione delle spese mediche è stata più facile nel 2017 e nel 2018
Le spese mediche sono deducibili dalle tasse, ma solo se superano il 7,5% del reddito. Era il 7,5%, ma l'ACA lo ha cambiato al 10% in una misura di risparmio delle entrate. Le persone di età pari o superiore a 65 anni potevano continuare a utilizzare la soglia del 7,5% fino alla fine del 2016, ma la soglia del 10% era entrata in vigore a partire dal 2017 per tutti i dichiaranti fiscali.
Nel tentativo di addolcire il conto fiscale per i consumatori, la senatrice Susan Collins (R, Maine) ha sostenuto una spinta per tornare alla soglia del 7,5%. In definitiva, la fattura fiscale includeva questa modifica ed è stata prorogata fino al 2025.
