Come viene determinato il tuo DRG

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Medicare e molte compagnie di assicurazione sanitaria pagano gli ospedali utilizzando DRG o raggruppamenti correlati alla diagnostica. Ciò significa che l'ospedale viene pagato in base alla diagnosi e alla prognosi del paziente ricoverato, piuttosto che in base a quanto effettivamente speso per la cura del paziente ricoverato.

Se un ospedale può curare un paziente spendendo meno denaro rispetto al pagamento DRG per quella malattia, l'ospedale realizza un profitto. Se, durante il trattamento del paziente ricoverato, l'ospedale spende più denaro del pagamento DRG, l'ospedale perderà denaro per il ricovero di quel paziente. Questo ha lo scopo di controllare i costi dell'assistenza sanitaria incoraggiando un'assistenza efficiente ai pazienti ospedalizzati.

Perché dovresti preoccuparti di come viene determinato un DRG

Se sei un paziente, comprendere le basi di quali fattori influenzano il tuo incarico DRG può aiutarti a capire meglio la bolletta dell'ospedale, cosa sta pagando la tua compagnia di assicurazione sanitaria o Medicare o perché ti è stato assegnato un particolare DRG.

Se sei un medico piuttosto che un paziente, comprendere il processo di assegnazione di un DRG può aiutarti a capire come la tua documentazione nella cartella clinica influisce sul DRG e cosa rimborserà Medicare per il ricovero di un determinato paziente. Ti aiuterà anche a capire perché i programmatori e il personale addetto alla conformità ti fanno le domande che pongono.

Passaggi per la determinazione di un DRG

Questa è una descrizione semplificata dei passaggi di base che un programmatore dell'ospedale utilizza per determinare il DRG di un paziente ricoverato. Questo non lo èEsattamentecome lo fa il programmatore; nel mondo reale, i programmatori hanno molto aiuto dal software.

1. Determina la diagnosi principale per il ricovero del paziente.
2. Determina se è stata eseguita o meno una procedura chirurgica.
3. Determina se c'erano diagnosi secondarie che sarebbero state considerate comorbidità o che potrebbero causare complicazioni. Una condizione di comorbidità è un problema medico aggiuntivo che si verifica contemporaneamente al problema medico principale. Potrebbe essere un problema correlato o totalmente non correlato.

Il DRG rifletterà anche varie sfumature relative alle esigenze di assistenza sanitaria del paziente, tra cui la gravità della condizione, la prognosi, la difficoltà o l'intensità del trattamento e le risorse necessarie per trattare il paziente.

Un esempio

Supponiamo che l'anziana signora Gomez venga in ospedale con un collo femorale rotto, noto più comunemente come anca rotta. Richiede un intervento chirurgico e si sottopone a una sostituzione totale dell'anca. Mentre si sta riprendendo dall'intervento all'anca, il suo problema cardiaco cronico divampa e sviluppa un'insufficienza cardiaca congestizia sistolica acuta. Alla fine, i suoi medici controllano l'insufficienza cardiaca della signora Gomez, sta guarendo bene e viene dimessa in una struttura di riabilitazione ospedaliera per una terapia fisica intensiva prima di tornare a casa.

La diagnosi principale della signora Gomez sarebbe una frattura del collo del femore. La sua procedura chirurgica è correlata alla sua diagnosi principale ed è una sostituzione totale dell'anca. Inoltre, ha una grave condizione di comorbilità: insufficienza cardiaca congestizia sistolica acuta.

Quando il programmatore inserisce tutte queste informazioni nel software, il software emetterà un DRG di 469, intitolato "Sostituzione articolare maggiore o riattacco degli arti inferiori con MCC". Il "MCC" sta per "complicanza maggiore o comorbilità" ed è applicabile in questo caso a causa dei problemi cardiovascolari che la signora Gomez ha avuto durante la sua degenza in ospedale.

Ulteriori informazioni sul passaggio 1: diagnosi principale

La parte più importante dell'assegnazione di un DRG è ottenere la diagnosi principale corretta. Questo sembra semplice ma può essere difficile, soprattutto quando un paziente ha diversi problemi medici diversi allo stesso tempo. Secondo i Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), "La diagnosi principale è la condizione stabilita dopo lo studio per essere la principale responsabile dell'ammissione".

La diagnosi principale deve essere un problema che era presente al momento del ricovero in ospedale; non può essere qualcosa che si è sviluppato dopo la tua ammissione. Questo può essere complicato poiché a volte il tuo mediconon sa cosa sia effettivamente sbagliatocon te quando sei ricoverato in ospedale. Ad esempio, forse sei ricoverato in ospedale con dolore addominale, ma il medico non sa cosa sta causando il dolore. Le ci vuole un po 'di tempo per determinare che hai il cancro al colon e che il cancro al colon è la causa del tuo dolore. Poiché il cancro del colon era presente al momento del ricovero, anche se il medico non sapeva cosa causasse il dolore al momento del ricovero, il cancro del colon può essere assegnato come diagnosi principale.

Ulteriori informazioni sul passaggio 2: procedura chirurgica

Anche se questo sembra secco, come la maggior parte delle cose sull'assicurazione sanitaria e Medicare, non lo è. Ci sono un paio di regole che determinano se e come una procedura chirurgica influisce su un DRG.

In primo luogo, Medicare definisce cosa conta come procedura chirurgica ai fini dell'assegnazione di un DRG e cosa non conta come procedura chirurgica. Alcune cose che sembrano procedure chirurgiche al paziente che ha la procedura non contano effettivamente come procedura chirurgica quando assegni il tuo DRG.

In secondo luogo, è importante sapere se la procedura chirurgica in questione rientra nella stessa categoria diagnostica principale della diagnosi principale. Ogni diagnosi principale fa parte di una categoria diagnostica principale, basata più o meno sui sistemi corporei. Se Medicare ritiene che la procedura chirurgica rientri nella stessa categoria diagnostica principale della diagnosi principale, il DRG sarà diverso rispetto a se Medicare considera la procedura chirurgica non correlata alla diagnosi principale. Nell'esempio precedente con la signora Gomez, Medicare considera l'intervento di sostituzione dell'anca e l'anca fratturata nella stessa categoria diagnostica principale.

Ulteriori informazioni sul passaggio 3: condizioni e complicanze di comorbilità

Poiché utilizza più risorse e probabilmente costa di più per prendersi cura di un paziente come la signora Gomez che ha sia un'anca rotta che un'insufficienza cardiaca congestizia acuta rispetto a un paziente con un'anca rotta e nessun altro problema, molti DRG lo prendono in considerazione.

Una comorbilità è una condizione che esisteva prima del ricovero e una complicazione è qualsiasi condizione che si è verificata dopo il ricovero, non necessariamente una complicazione della cura. Medicare distingue anche tra le principali condizioni di comorbidità come insufficienza cardiaca congestizia acuta o sepsi, e non così -principali condizioni di comorbidità come una riacutizzazione acuta di BPCO cronica. Questo perché le principali condizioni di comorbilità richiedono più risorse per il trattamento rispetto alle condizioni di comorbidità non così importanti. In casi come questo, potrebbero esserci tre diversi DRG, noti come triplette DRG:

1. Un DRG a basso costo per la diagnosi principale senza condizioni di comorbidità o complicanze.
2. Un DRG a pagamento medio per la diagnosi principale con una condizione di comorbilità non così grande. Questo è noto come DRG con una condizione di CC o comorbidità.
3. Un DRG più remunerativo per la diagnosi principale con una condizione di comorbidità maggiore, noto come DRG con un MCC o una condizione di comorbidità maggiore.

Se sei un medico che riceve domande dal programmatore o dal dipartimento di compliance, molte di queste domande avranno lo scopo di determinare se il paziente era in cura per un CC o MCC durante la sua degenza in ospedale oltre a essere trattato per il preside diagnosi.

Se sei un paziente che guarda la bolletta o la spiegazione dei benefici e la tua compagnia di assicurazione sanitaria paga i ricoveri in base al sistema di pagamento DRG, vedrai questo riflesso nel titolo del DRG che ti è stato assegnato. Un titolo DRG che include "con MCC" o "con CC" significa che, oltre a trattare la diagnosi principale per cui sei stato ricoverato, l'ospedale ha anche utilizzato le sue risorse per trattare una condizione di comorbidità durante il tuo ricovero. La condizione di comorbilità probabilmente ha aumentato le risorse che l'ospedale doveva usare per curarti, motivo per cui l'ospedale è stato pagato più di quanto avrebbe ricevuto se avessi avuto solo una diagnosi e nessuna condizione di comorbilità.