Desideri ricevere assistenza da un medico, una clinica o un ospedale fuori rete? Potresti pagare molto di più di quanto pagheresti se rimanessi in rete. In effetti, con HMO e EPO, la tua assicurazione sanitaria potrebbe non pagare nulla per l'assistenza fuori rete. Anche se la tua assicurazione sanitaria è un piano PPO o POS che contribuisce all'assistenza fuori dalla rete, la tua parte della bolletta sarà molto più grande di quanto sei abituato a pagare per l'assistenza in rete.
Tetra Images / Getty ImagesTuttavia, in determinate circostanze, il tuo piano sanitario pagherà le cure fuori dalla rete alla stessa tariffa con cui paghi per le cure in rete, facendoti risparmiare un sacco di soldi. Devi solo sapere quando e come chiedere.
Quando il tuo piano sanitario pagherà le tariffe in rete per l'assistenza fuori rete
L'assicurazione sanitaria è regolata dalle leggi statali. Ogni stato è diverso dai suoi vicini, quindi ciò che segue sono linee guida generali che si applicano alla maggior parte del paese. Tuttavia, se le leggi del tuo stato variano, il tuo piano sanitario potrebbe seguire regole leggermente diverse.
I piani sanitari possono prendere in considerazione il pagamento delle cure che ricevi fuori dalla rete come se le avessi ricevuto da un fornitore in rete nelle seguenti circostanze:
Situazioni di emergenza
Era un'emergenza e sei andato al pronto soccorso più vicino in grado di curare la tua condizione. Ai sensi dell'Affordable Care Act, che si applica a livello nazionale, gli assicuratori sono tenuti a coprire le cure di emergenza fuori dalla rete come se fossero cure in rete, il che significa che la franchigia e la coassicurazione non possono essere superiori ai normali importi in rete. È importante capire, tuttavia, che il pronto soccorso fuori rete non ha un contratto con il tuo assicuratore e non è obbligato ad accettare il pagamento per intero. Se l'assicuratore paga meno delle bollette del pronto soccorso fuori rete, il pronto soccorso può inviarti una fattura del saldo per la differenza, oltre agli importi di franchigia e coassicurazione che paghi. È probabile che il tuo piano sanitario si opponga a una "emergenza" come mal d'orecchi, tosse fastidiosa o un singolo episodio di vomito. Ma il tuo piano dovrebbe coprire le cure di emergenza fuori dalla rete per cose come sospetti attacchi di cuore, ictus o lesioni pericolose per la vita e per gli arti.
Non sono disponibili provider in rete
Non ci sono provider in rete dove ti trovi. Ciò potrebbe significare che sei fuori città quando ti ammali e scopri che la rete del tuo piano sanitario non copre la città che stai visitando. Potrebbe anche significare che ti trovi nel territorio abituale del tuo piano sanitario, ma la rete del tuo piano sanitario non include il tipo di specialista di cui hai bisogno, o l'unico specialista in rete è a 200 miglia di distanza. In entrambi i casi, è più probabile che il tuo piano sanitario copra l'assistenza fuori dalla rete a una tariffa interna alla rete se contatti il piano sanitario prima di ricevere le cure e spieghi la situazione (in situazioni non di emergenza, questo dovrebbe sempre sii il tuo approccio).
Il tuo fornitore cambia lo stato durante un trattamento complesso
Sei nel mezzo di un ciclo di trattamento complesso (pensa alla chemioterapia o al trapianto di organi) quando il tuo fornitore passa improvvisamente da essere in rete a fuori rete. Ciò potrebbe accadere perché il tuo provider è stato escluso o ha scelto di abbandonare la rete. Potrebbe anche accadere perché la tua copertura assicurativa sanitaria è cambiata. Ad esempio, forse hai una copertura basata sul lavoro e il tuo datore di lavoro non ha più offerto il piano che avevi da anni, quindi sei stato costretto a passare a un nuovo piano. In alcuni casi, il tuo attuale piano sanitario ti consentirà di completare il ciclo di trattamento con il fornitore esterno alla rete, coprendo al contempo tale assistenza alla tariffa in rete. Questo di solito è indicato come "transizione di cura" o "continuità di cura". Dovrai discuterne con il tuo assicuratore subito dopo l'iscrizione al piano e, se il periodo di transizione è approvato, sarà per un periodo di tempo temporaneo: una transizione dell'assegno di assistenza non ti darà una copertura in rete a tempo indeterminato per un provider esterno alla rete. Ecco alcuni esempi di come funziona con Cigna e UnitedHealthcare.
Disastro naturale
Un disastro naturale rende quasi impossibile ottenere assistenza in rete. Se la tua area ha appena attraversato un'alluvione, un uragano, un terremoto o un incendio che ha gravemente colpito le strutture in rete nella tua zona, il tuo piano sanitario potrebbe essere disposto a coprire le tue cure fuori rete a tariffe in rete perché -Le strutture di rete non possono prendersi cura di te.
Come ottenere il tuo piano sanitario per coprire le cure fuori rete a tariffe interne alla rete
Innanzitutto, devi chiedere al tuo piano sanitario di farlo; il piano sanitario non si limiterà a fare volontariato. Con la possibile eccezione delle cure di emergenza, la maggior parte dei piani sanitari non sarà davvero entusiasta di coprire l'assistenza fuori rete a tariffe interne alla rete. Significa che il piano sanitario pagherà di più per le tue cure o dovrà spendere il tempo e le energie di un dipendente per negoziare tariffe scontate per il tuo trattamento con un fornitore esterno alla rete. Tuttavia, questo non significa che il piano sanitario non pagherà le tariffe in rete. Dovrai solo fare una discussione convincente sul motivo per cui hai bisogno dell'assistenza fuori rete e perché l'utilizzo di un fornitore in rete non funzionerà.
Avrai maggiori possibilità di successo se pianifichi in anticipo. Se si tratta di cure non di emergenza, rivolgiti al tuo piano sanitario con questa richiesta ben prima di pianificare di ottenere l'assistenza fuori rete. Questo processo potrebbe richiedere settimane. Fai i compiti in modo da poter sostenere la tua discussione con i fatti, non solo con le opinioni. Chiedi l'aiuto del tuo medico di base in rete per scrivere una lettera al tuo piano sanitario o parlare con il direttore medico del tuo piano sanitario sul motivo per cui la tua richiesta dovrebbe essere onorata. Il denaro parla, quindi se puoi mostrare come l'utilizzo di un fornitore esterno alla rete potrebbe far risparmiare denaro alla tua compagnia di assicurazione sanitaria a lungo termine, questo aiuterà la tua causa.
Quando interagisci con il tuo piano sanitario, mantieni un comportamento professionale ed educato. Sii assertivo, ma non scortese. Se stai conversando al telefono, ottieni il nome e il titolo della persona con cui stai parlando. Annota tutto. Dopo le conversazioni telefoniche, prendi in considerazione la possibilità di scrivere una lettera o un'e-mail che riassuma la conversazione telefonica e di inviarla alla persona con cui hai parlato o al suo supervisore, come promemoria dei dettagli della conversazione. Ottieni eventuali accordi per iscritto.
Quando si negozia per la copertura fuori rete a tariffe interne alla rete, ci sono almeno due cose da negoziare: la condivisione dei costi e la tariffa ragionevole e abituale.
- Negoziazioni di condivisione dei costi: quando si ottiene un'assistenza fuori rete tramite un piano PPO o POS, è possibile che venga applicata una franchigia maggiore per l'assistenza fuori rete rispetto all'assistenza in rete. Il denaro che hai precedentemente pagato per la franchigia in rete potrebbe non essere conteggiato ai fini della franchigia fuori rete, quindi potresti iniziare tutto da zero. Inoltre, la coassicurazione per l'assistenza fuori rete è solitamente significativamente più alta rispetto all'assistenza in rete. Negoziare per l'assistenza da pagare utilizzando la tariffa deducibile in rete e la tariffa di coassicurazione in rete, esattamente come se si stesse utilizzando un fornitore in rete.
- Fatturazione ragionevole e consueta di tariffe / saldi: quando si utilizza un provider esterno alla rete, si è a rischio di essere fatturati a saldo, il che può comportare il pagamento di una percentuale del conto molto maggiore di quanto previsto. Gli assicuratori sanitari esamineranno una bolletta fuori rete per, diciamo, $ 15.000 e diranno qualcosa sull'effetto di "Questa tassa è troppo alta per quel servizio. Il conto è irragionevole. La tariffa più usuale e abituale per quel servizio è di $ 10.000, quindi pagheremo la nostra quota di $ 10.000 ". Sfortunatamente, potresti rimanere bloccato a pagare la differenza di $ 5.000 oltre alla tua condivisione dei costi.
Quando si negozia per l'assistenza fuori rete a tariffe interne alla rete, assicurarsi di affrontare la differenza tra ciò che addebita il proprio fornitore fuori rete e ciò che il proprio piano sanitario ritiene ragionevole. Ciò può comportare la stipula di un contratto da parte del tuo piano sanitario con il tuo fornitore fuori rete per un singolo episodio di cura a una determinata tariffa negoziata.
Cerca di assicurarti che il contratto abbia una clausola di "fatturazione senza saldo" in modo da non rimanere bloccato con costi diversi da franchigia, copay e coassicurazione. Ma sappi che il fornitore fuori rete potrebbe semplicemente rifiutarsi di accettare qualcosa del genere, e non c'è davvero alcun modo per costringerlo a farlo (a meno che tu non abbia un piano regolamentato dallo stato in uno stato che ha forti consumatori protezioni contro la fatturazione del saldo a sorpresa e la situazione in questione è un'emergenza o un caso in cui un fornitore fuori rete lavora presso una struttura in rete e non ti sei reso conto che saresti uscito dalla rete cura durante il corso del trattamento).
Nella maggior parte dei casi, i fornitori esterni alla rete possono bilanciare la bolletta per la differenza tra ciò che hanno fatturato e ciò che l'assicuratore ritiene ragionevole. Questo è qualcosa che vorresti discutere in anticipo con il fornitore di servizi sanitari, anche se hai già convinto l'assicuratore ad accettare di fornire una copertura in rete. Non vuoi essere sorpreso dal fatto che ricevi una fattura dal fornitore (per qualcosa di più della tua franchigia, coassicurazione, ecc.) Che non ti aspettavi.
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