Medicare vi protegge da frodi, sprechi e abusi

La quantità di denaro persa ogni anno a causa delle frodi Medicare è sbalorditiva. Non si tratta solo di medici fraudolenti. Proprietari di cliniche, sistemi ospedalieri, compagnie assicurative, laboratori, infermieri, farmacisti, persone in Medicare: chiunque può commettere frodi.

Ancora di più commettono sprechi e abusi. La differenza è che la frode implica uno schema intenzionale, mentre sprechi e abusi, sebbene non intenzionali, comportano costi inutili per il nostro sistema sanitario.

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Casi noti di frode Medicare

Guarda questi casi del 2020 e del 2019. Sfortunatamente, altri seguiranno sicuramente.

• Nel gennaio 2020, un medico di Filadelfia è stato condannato a 12 anni di prigione e addebitato $ 100.000 di sanzioni dopo aver distribuito ossicodone che non era destinato a scopi medici.
• Nel novembre 2019, un medico del New Jersey è stato ritenuto colpevole per aver accettato tangenti e tangenti da una società farmaceutica in cambio della prescrizione illegale del farmaco Fentanyl, che ha portato Medicare a pagare più di $ 847.000 per prescrizioni non necessarie dal punto di vista medico.
• Nell'ottobre 2019, un medico della California è stato ritenuto colpevole per il suo ruolo in uno schema da 12 milioni di dollari per fornire procedure non necessarie dal punto di vista medico ai beneficiari di Medicare, richieste di upcode presentate a Medicare (per essere più costose) e reimballaggio di cateteri monouso per il riutilizzo su pazienti.
• Nel settembre 2019 in California, sono state intentate accuse contro un totale di 26 persone, di cui 14 erano medici o professionisti del settore medico, per il loro presunto coinvolgimento in schemi di frode Medicare e Medicaid per un totale di $ 257 milioni.

Perché la frode Medicare è un problema

Sono disponibili fondi Medicare limitati. In effetti, si prevede che la spesa Medicare aumenterà dal 15% (nel 2018) al 18% della spesa federale totale entro il 2029. Pertanto, gli Stati Uniti non possono permettersi di perdere denaro a causa di frodi, sprechi e abusi.

Questo è il motivo per cui il governo federale ha una legislazione in atto per punire coloro che sfruttano il sistema sanitario e per recuperare i fondi persi. Queste sono le leggi, come funzionano e le loro sanzioni. Si prega di notare che le sanzioni sono soggette a inflazione.

Statuto anti-contraccolpo (AKS)

Approvato dagli emendamenti della previdenza sociale del 1972, lo statuto anti-contraccolpo (42 USC § 1320a-7b (b)) vieta lo scambio (o l'offerta di scambio) di qualsiasi cosa di valore (ad esempio tangenti, tangenti, sconti) per rinvii per servizi che sono pagati da un programma sanitario federale.

Esempio

Una società di dispositivi cardiaci può offrire a un cardiologo una tangente per eseguire più interventi chirurgici con i propri dispositivi.

Le sanzioni

Le sanzioni penali possono includere multe e reclusione. Le sanzioni civili possono essere fino a tre volte il valore della tangente più fino a $ 100.000 per tangente.I trasgressori di AKS saranno inoltre esclusi dalla partecipazione ai programmi sanitari federali per almeno cinque anni.

Legge sulle sanzioni monetarie civili (CMP)

La legge sulle sanzioni monetarie civili (42 U.S.C. § 1320a-7a) impone sanzioni civili per le violazioni dello Statuto anti-contraccolpo (AKS). Oltre ad affrontare le tangenti, gli emendamenti alla legge dell'Affordable Care Act penalizzano specificamente i trasgressori per aver organizzato servizi con entità escluse dai programmi sanitari federali, fatto dichiarazioni fraudolente su applicazioni o contratti con programmi sanitari federali, generando false affermazioni, omessa segnalazione pagamenti in eccesso e mancata concessione al governo di un accesso tempestivo ai registri.

Esempio

Medicare richiede un audit della cartella per una data specifica, ma l'ufficio del medico non rende disponibili le cartelle cliniche in tempo.

Le sanzioni

A seconda della violazione, i trasgressori sono inoltre soggetti al risarcimento dei danni fino a tre volte l'importo richiesto indebitamente.

False Claims Act (FCA)

Il False Claims Act, noto anche come Legge di Lincoln, è nato per la prima volta durante la Guerra Civile, quando c'erano preoccupazioni per schemi fraudolenti per vendere rifornimenti all'esercito dell'Unione. È una legge che vieta a chiunque di presentare consapevolmente richieste di pagamento false o fraudolente al governo federale (Medicare o Medicaid).

Esempio

Un dermatologo presenta una fattura per una biopsia cutanea che non ha mai eseguito.

Le sanzioni

Le sanzioni civili (31 U.S.C. § § 3729-3733) includono multe più il triplo dei danni che il governo federale ha subito a causa della falsa richiesta. Le sanzioni penali (18 U.S.C. § 287) includono la reclusione e sanzioni penali fino a $ 500.000 per ciascuna richiesta.

Statuto sulla frode sanitaria criminale

Il Criminal Health Care Fraud Statute (18 USC § 1347) è una disposizione del Social Security Act che rende reato eseguire intenzionalmente (o tentare di eseguire) uno schema per frodare un programma di assistenza sanitaria o utilizzare false dichiarazioni per ottenere fondi da un programma sanitario federale.

Esempio

Un farmacista non eroga il numero corretto di pillole di oppioidi a un paziente. Invece, dirotta le pillole per la vendita diretta ad altri clienti.

Le sanzioni

Le sanzioni penali possono includere ammende oltre alla reclusione.

Statuto Stark (legge sull'autodeterminazione del medico)

Lo Statuto Stark (42 U.S.C. § 1395nn) vieta a un medico di fare riferimento per i servizi sanitari a un'entità quando il medico (o un membro della sua famiglia) ha un interesse di proprietà / investimento o un accordo di compensazione.

Esempio

Un medico può indirizzare i pazienti con BPCO a una società di fornitura di ossigeno di proprietà di sua moglie.

Le sanzioni

Le sanzioni possono includere multe così come l'esclusione dai programmi sanitari federali.

Una parola da Verywell

Ogni anno vengono fatturati miliardi di dollari da Medicare e Medicaid. Indipendentemente dal fatto che la frode sia commessa intenzionalmente o che gli sprechi e gli abusi avvengano inavvertitamente, esistono leggi in vigore per proteggere da tali perdite finanziarie e per penalizzare coloro che ingiustamente prendono denaro dal governo.

Ciò di cui abbiamo bisogno è l'applicazione di quelle leggi. Il futuro del Fondo fiduciario Medicare dipende da questo.