Ci vuole più della semplice assistenza sanitaria per essere sani. Ci sono molti fattori che influenzano la tua salute al di fuori dello studio del medico: quanti soldi guadagni, dove vivi e accesso a risorse come cibo fresco e acqua pulita, tanto per cominciare.
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Medicare sta diventando proattivo progettando programmi che affrontano proprio questi problemi. I Centers for Medicare and Medicaid (CMS) credono che così facendo si ridurranno i costi dell'assistenza sanitaria sia per i beneficiari di Medicare che per i beneficiari di Medicaid e, cosa più importante, contribuirà a promuovere programmi di salute pubblica che mantengono le persone più sane più a lungo.
Determinanti sociali dell'assistenza sanitaria
Healthy People 2020 è un'iniziativa del Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti con l'obiettivo di ridurre le malattie e gli infortuni prevenibili, eliminare le disparità sanitarie, migliorare la qualità della vita e promuovere la salute per tutte le persone. L'iniziativa ha identificato cinque determinanti sociali che influenzano la nostra salute.
- Stabilità economica: la capacità di pagare cibo, alloggio e altri beni essenziali per la vita (ad es. Farmaci da prescrizione) ha un evidente effetto sulla salute. Anche l'accesso alla formazione professionale, lavori con un salario vivibile e opportunità di occupazione stabile sono fondamentali.
- Istruzione: il livello di istruzione e alfabetizzazione influisce sulla salute e sul benessere. Non solo le persone hanno maggiori probabilità di avere maggiori opportunità di lavoro, ma hanno anche maggiori probabilità di adottare comportamenti sani se hanno più istruzione.
- Contesto sociale e comunitario: le comunità con alti tassi di criminalità, violenza o pratiche discriminatorie hanno un effetto negativo sulla salute, mentre le comunità più sicure che accettano maggiormente culture diverse hanno maggiori probabilità di prosperare.
- Salute e assistenza sanitaria: l'accesso all'assistenza sanitaria, in particolare alle cure primarie, aiuta a ridurre le malattie e promuovere la salute.
- Quartiere e ambiente edificato: l'accesso ai mercati alimentari locali, alloggi di qualità e trasporti ha un effetto diretto sulla qualità della vita. Può essere più difficile per le persone prosperare in quartieri con aree concentrate di povertà e minori risorse.
Questi sono solo alcuni dei molti modi in cui i determinanti sociali possono influire sulla tua salute.
Modello di comunità sanitarie responsabili
CMS è consapevole che i determinanti sociali influenzano la salute. Ad esempio, la mancanza di cibo potrebbe portare alla malnutrizione e con essa a una serie di complicazioni mediche. La mancanza di un alloggio potrebbe aumentare il rischio di lesioni personali. Il piombo trovato nella vernice o nei tubi di rame di vecchi edifici potrebbe causare avvelenamento nei bambini piccoli. Una scarsa ventilazione in alcuni edifici potrebbe innescare problemi respiratori per le persone con asma, BPCO e altre condizioni respiratorie. Il basso reddito potrebbe portare all'incapacità di permettersi farmaci salvavita come l'insulina.
Queste situazioni possono far ammalare le persone o comunque avere riacutizzazioni delle loro condizioni mediche croniche, aumentando il loro bisogno di servizi sanitari. Quando sono più sani, è probabile che le loro spese sanitarie diminuiscano. In questo modo, affrontare i determinanti sociali della salute può migliorare i risultati sanitari e ridurre la spesa sanitaria.
Per questi motivi, nel 2017 CMS ha avviato il modello delle comunità sanitarie responsabili. Sanno che sono disponibili molte risorse basate sulla comunità. Il problema è che non tutti li conoscono. L'obiettivo del modello Accountable Health Communities è di colmare questo divario e di aumentare la consapevolezza di questi programmi.
A partire da marzo 2020, partecipano un totale di 30 organizzazioni, che ricevono finanziamenti di 1 milione di dollari ciascuna da utilizzare per un periodo di cinque anni. I medici di queste organizzazioni hanno il compito di identificare le risorse locali disponibili per le persone nelle comunità in cui sono pratica. Devono inoltre sottoporre a screening tutti i beneficiari di Medicare e Medicaid per determinare se vengono soddisfatte determinate esigenze sociali. Quando non lo sono, i medici indirizzeranno i loro beneficiari alle organizzazioni della comunità che si spera affronteranno tali esigenze.
Il finanziamento del governo non ha lo scopo di sviluppare programmi basati sulla comunità che affrontino direttamente i determinanti sociali legati alla salute. Invece, l'Accountable Health Communities Model è un modello di salute pubblica che mira a rafforzare la consapevolezza e stabilire partnership comunitarie. Il modello dovrebbe funzionare per cinque anni. A quel punto, CMS valuterà gli effetti sui risultati sanitari e sulla spesa sanitaria. Si spera che, nel tempo, verranno forniti finanziamenti per espandere questi programmi di salute pubblica.
Programmi di risparmio Medicare
Il principale determinante sociale della salute è l'instabilità finanziaria. Il basso reddito e la povertà assoluta rendono difficile pagare le cure necessarie dal punto di vista medico. Che si tratti del costo delle visite mediche o dei farmaci da prescrizione, non tutti possono permetterselo.
Per fortuna, CMS ha più programmi in atto per aiutare le persone che non possono permettersi copayments, coassicurazione, franchigie e premi Medicare. Esistono quattro diversi programmi di risparmio Medicare (MSP) che coprono determinate spese per Medicare Parte A e Parte B.
- Individui disabili e lavoratori qualificati (QDWI): questo MSP non è disponibile per tutti i beneficiari di Medicare. In particolare, è destinato a persone di età inferiore a 65 anni che si sono qualificate per Medicare in base a una disabilità ma che non erano più idonee per la Parte A senza premio quando sono tornate al lavoro. Il programma copre i premi della parte A.
- Qualifying Individual (QI): questo MSP copre i premi della Parte B.
- Beneficiario Medicare qualificato (QMB): questo MSP è il più ampio e copre i premi della Parte A, la coassicurazione della Parte B, i pagamenti della Parte B, le franchigie della Parte B e i premi della Parte B.
- Beneficiario Medicare a basso reddito specificato (SLMB): questo MSP copre i premi della Parte B.
Per qualificarsi per uno qualsiasi di questi programmi di risparmio Medicare, è necessario essere idonei, se non iscritti, a Medicare Parte A. È inoltre necessario soddisfare determinati requisiti di reddito e patrimonio. Per scoprire se sei idoneo, contatta il tuo ufficio Medicaid statale o chiama il numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY 1-877-486-2048) per fare domanda.
Parte D Copertura dei farmaci da prescrizione e modifiche alle politiche
CMS si sta attivando per ridurre i prezzi dei farmaci da prescrizione. Ciò include la revoca delle clausole di bavaglio della farmacia che proibivano al farmacista di discutere di opzioni a basso costo. I piani Medicare Advantage utilizzano la terapia graduale per i farmaci coperti dal beneficio della Parte B. Ciò incoraggia i medici a prescrivere opzioni meno costose per iniziare e ad utilizzare opzioni più costose solo quando il trattamento ha fallito.
Nel marzo 2020, CMS ha proposto il modello di risparmio senior della parte D per ridurre in modo specifico i costi dell'insulina per i beneficiari di Medicare. Gli assicuratori ridurrebbero i costi di insulina a un importo forfettario di $ 35 al mese, risparmiando circa il 66% sui prezzi correnti e le aziende farmaceutiche adeguerebbero i costi e contribuirebbero maggiormente al divario di copertura noto come buco della ciambella. Questi cambiamenti non avranno luogo fino al 2021.
CMS ha anche proposto modifiche ai piani della Parte D per negoziare con le aziende farmaceutiche per i farmaci che rientrano nelle sei classi di farmaci protette. Ciò include antidepressivi, antipsicotici, agenti chemioterapici, farmaci per l'HIV / AIDS, immunosoppressori e farmaci per le convulsioni. Tradizionalmente, quasi tutti i farmaci in queste classi erano coperti. Questa politica potrebbe rendere alcune opzioni meno costose, ma potrebbe potenzialmente rendere più difficile l'accesso a determinati farmaci.
Sebbene queste politiche possano aiutare a ridurre i costi per il sistema sanitario in generale, potrebbero non essere sempre vantaggiose per l'individuo. In poche parole, alcune persone potrebbero non rispondere a determinati farmaci a basso costo e potrebbero aver bisogno di un farmaco più costoso. Potrebbero aver bisogno di un farmaco che ha solo un'opzione di marca. Spesso, le spese vive possono essere proibitive.
Parte D Copertura dei farmaci da prescrizione e aiuto extra
Se hai difficoltà a pagare i tuoi farmaci, prendi in considerazione l'idea di ottenere un aiuto extra. Simile a un programma di risparmio Medicare, questo programma sovvenziona i costi per i beneficiari di Medicare. Per essere idoneo, è necessario essere iscritti alla Parte A e / o alla Parte B, vivere in uno dei 50 stati o nel Distretto di Columbia e soddisfare determinati criteri di reddito e patrimonio.
Esistono due versioni di Extra Help. Per i più bisognosi, l'assistenza extra completa copre i premi della Parte D per i piani con premi inferiori all'importo di riferimento del tuo stato. A partire dal 2019, sei quindi responsabile solo di pagare un copay di $ 3,40 per i farmaci generici, un copay di $ 8,50 per i farmaci di marca e nessun copay dopo $ 5.000 viene speso in spese vive dei farmaci.
Se il tuo reddito e il tuo patrimonio ti qualificano per un aiuto extra parziale nel 2019, pagherai un premio mensile che dipende dal tuo reddito, una franchigia annuale (una franchigia di $ 85 o una franchigia del tuo piano, a seconda di quale sia più economica) e una coassicurazione o un piano del 15% copay, a seconda di quale è più conveniente. Dopo aver speso $ 5.000 in spese vive, pagherai una copay ($ 3,35 per i farmaci generici e $ 8,50 per i farmaci di marca) o una coassicurazione del 5%, a seconda di quale sia maggiore.
Puoi richiedere Extra Help online, chiamare Social Security al numero 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) o fare domanda presso l'ufficio Social Security locale.
Una parola da Verywell
L'accesso all'assistenza sanitaria è solo una parte dell'equazione. Ci sono molti determinanti sociali che influenzano la nostra salute, da quanti soldi abbiamo a dove viviamo. Le risorse che soddisfano questi bisogni sociali possono migliorare la salute non solo degli individui ma anche di intere comunità. Per fortuna, CMS sta agendo per affrontare le esigenze sociali non soddisfatte. Costruendo partnership comunitarie attraverso il modello Accountable Health Communities, sovvenzionando i costi sanitari per i beneficiari a basso reddito e promulgando cambiamenti politici che ridurranno i costi dei farmaci, Medicare sta aprendo la strada verso una salute migliore per tutti.
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