Come funziona una franchigia familiare

Le franchigie familiari sono state progettate in modo che le famiglie non andassero in rovina pagando le franchigie dell'assicurazione sanitaria individuale per ogni membro della famiglia. Devi capire come funziona la franchigia familiare in modo da poter preventivare le spese sanitarie della tua famiglia.

Come funziona una franchigia familiare

La maggior parte delle polizze di assicurazione sanitaria familiare prevede sia franchigie individuali che franchigie familiari. Ogni volta che un individuo all'interno della famiglia paga per la sua franchigia individuale, tale importo viene accreditato anche per la franchigia familiare.

Con una franchigia familiare, la copertura inizia per ogni singolo membro non appena viene raggiunta la sua franchigia individuale. Una volta raggiunta la franchigia familiare, tutti i membri della famiglia sono coperti anche se le loro franchigie individuali non sono soddisfatte.

Ci sono due modi in cui una polizza di assicurazione sanitaria familiare inizierà a pagare i benefici per un particolare individuo all'interno della famiglia.

• Se un individuo soddisfa la propria franchigia individuale, i benefici deducibili al netto si attivano e iniziano a pagare le spese sanitariesolo quell'individuo, ma non per gli altri membri della famiglia.
• Se viene soddisfatta la franchigia familiare, vengono applicate le prestazioni deducibiliogni membrodella famiglia indipendentemente dal fatto che abbiano raggiunto o meno le proprie franchigie individuali.

Questo tipo di sistema deducibile familiare è noto come franchigia incorporata perché le franchigie individuali sonoincorporatoall'interno e contano ai fini della franchigia familiare più numerosa.

Il disegno del piano più comune è una franchigia familiare che è pari al doppio della franchigia individuale. Quindi, sebbene le franchigie variano, è raro che una famiglia paghi più di due franchigie individuali in un anno. (Questo ovviamente non si applica se i membri della famiglia hanno le proprie politiche separate).

Esempio: famiglia di cinque persone

Supponiamo che una famiglia di cinque persone abbia una franchigia individuale di $ 1.000 e una franchigia familiare di $ 2.000:

A gennaio:

• Papà paga $ 1.000 in costi deducibili.
• Papà ha soddisfatto la sua franchigia individuale.
• La franchigia familiare ha $ 1.000 accreditati, $ 1.000 da spendere prima che venga soddisfatta.
• Il piano sanitario ora paga benefici post-deducibili per l'assistenza sanitaria del papà (a seconda di come è progettato il piano, ciò generalmente comporterà la condivisione dei costi, che è più probabile che sia coassicurazione fino al raggiungimento del massimo di tasca propria).
• Il piano sanitario non prevede ancora benefici deducibili per mamma e bambini. (Tutti i piani conformi all'ACA coprono completamente alcune cure preventive prima della franchigia. A seconda del piano, può pagare una parte del costo di vari servizi, come visite ambulatoriali, prescrizioni e visite di cure urgenti, prima della franchigia. )

A febbraio:

• Il bambino uno paga $ 700 in costi deducibili.
• La franchigia familiare ora ha $ 1.700 accreditati, $ 300 prima che venga soddisfatta.
• Il primo bambino ha ancora $ 300 da pagare prima che la franchigia venga soddisfatta, quindi il papà è ancora l'unico membro della famiglia la cui franchigia è stata soddisfatta, quindi il piano sanitario continua a pagare i benefici post-deducibili solo per il papà.
• Il piano sanitario non paga ancora indennità deducibili per la mamma o per uno qualsiasi dei bambini.

In Aprile:

• La mamma paga $ 300 in costi deducibili.
• La franchigia familiare è stata ora raggiunta ($ 1.000 per il papà + $ 700 per il figlio uno + $ 300 per la mamma = totale di $ 2.000).
• Papà è l'unico che ha raggiunto la sua franchigia individuale, ma ora il piano sanitario inizia a pagare benefici post-deducibili per tutti i membri della famiglia.

Dal momento che la franchigia familiare è stata soddisfatta, il piano sanitario ha iniziato a pagare benefici deducibili per tutti i membri della famiglia, anche se quattro di loro non avevano soddisfatto le loro franchigie individuali, inclusi due bambini che non avevano sostenuto alcuna spesa per le loro franchigie individuali .

Considerazioni sui costi

È possibile che un piano sanitario abbia una franchigia familiare che è più del doppio della franchigia individuale. Controlla il riepilogo dei vantaggi e della copertura del tuo piano per assicurarti di aver compreso come funziona. Ad esempio, potresti scoprire che la franchigia familiare è tre volte la franchigia individuale.

A meno che la tua famiglia non sia piccola, la franchigia familiare è solitamente inferiore alla somma di tutte le franchigie individuali. Per una famiglia di due persone, la franchigia familiare è solitamente pari alla somma delle franchigie individuali.

La franchigia familiare aiuta a mantenere i costi complessivi più gestibili, soprattutto per una famiglia più numerosa. Ad esempio, supponiamo che tu abbia cinque membri della famiglia, una franchigia individuale di $ 1.500 e una franchigia familiare di $ 3.000.

Se non ci fosse la franchigia familiare e ogni membro della famiglia dovesse soddisfare la franchigia individuale prima che il piano sanitario iniziasse a pagare i benefici post-deducibili, la tua famiglia di cinque persone pagherebbe $ 7.500 prima che la copertura sanitaria post-deducibile entrasse in vigore per l'intera famiglia.

Tuttavia, poiché i benefici dopo la deducibilità entrano in vigore per l'intera famiglia quando viene raggiunta la franchigia familiare di $ 3.000, la famiglia risparmia fino a $ 4.500 in costi deducibili se dovesse affrontare un anno in cui ogni membro della famiglia necessita di cure mediche estese.

Cosa non è incluso nella franchigia

Le cose che non sono coperte dalla tua assicurazione sanitaria non contano ai fini della franchigia anche se le paghi di tasca tua.

Ad esempio, la liposuzione di solito non è coperta dall'assicurazione sanitaria. Se paghi $ 1.500 per la liposuzione, $ 1.500 non verranno accreditati per la tua franchigia individuale o familiare poiché non è un beneficio coperto dal tuo piano sanitario.

Alcuni servizi di cura preventiva non richiedono franchigia, copayment o coassicurazione grazie all'Affordable Care Act (ACA). Non pagherai per cose come mammografie, vaccini antinfluenzali o vaccini per l'infanzia anche se non hai soddisfatto la tua franchigia.

I copay per le visite in ufficio e le prescrizioni in genere non vengono conteggiati ai fini della franchigia, ma quando hai un copay, significa che il tuo assicuratore sta pagando una parte del conto e tu ottieni quel beneficio anche prima di aver raggiunto la tua franchigia.

Come sempre con l'assicurazione sanitaria, i dettagli possono variare a seconda del piano. Chiama la tua compagnia assicurativa e parla con un rappresentante del cliente se non sei sicuro di cosa sia coperto o meno.

Piani sanitari ad alta franchigia

Se hai un piano sanitario ad alta deducibilità (HDHP), la franchigia familiare potrebbe funzionare in modo diverso.

Alcuni HDHP utilizzano una franchigia aggregata anziché il sistema deducibile incorporato. Questo è molto meno comune di una volta, ma è ancora possibile, specialmente su HDHP che hanno franchigie all'estremità inferiore dello spettro consentito.

In altre parole, il tuo HDHP probabilmente ha franchigie incorporate proprio come qualsiasi altro tipo di piano sanitario, ma potrebbe non esserlo e vorrai assicurarti di comprendere i dettagli di copertura specifici che si applicano al piano della tua famiglia.

Tieni presente che il tuo piano potrebbe non essere un HDHP solo perché la tua franchigia sembra davvero grande. Un HDHP è un tipo speciale di piano sanitario, non solo un termine descrittivo.

Poiché l'iscrizione a un HDHP consente a una persona di versare contributi a un Conto di risparmio sanitario con vantaggi fiscali, regole IRS specifiche distinguono questi piani dai piani sanitari non HDHP.

A partire dal 2016, i piani sanitari non vincolati devono applicare massimali individuali conformi all'ACA a tutti i membri di un piano sanitario familiare, anche se si tratta di un HDHP con una franchigia familiare aggregata.

Per il 2020, il Dipartimento della salute e dei servizi umani ha limitato i costi vivi individuali a $ 8.150.

Quindi un HDHP familiare potrebbe avere una franchigia familiare aggregata di $ 8.000 ma non di $ 10.000, perché ciò richiederebbe potenzialmente che un singolo membro della famiglia paghi $ 10.000 prima di ricevere i benefici previsti dal piano, e questo non è più consentito.

Per il 2021, il Dipartimento della salute e dei servizi umani ha fissato un tetto massimo per le spese vive individuali a $ 8.550. Continueranno ad applicarsi le regole che limitano i costi di un singolo membro della famiglia a non più di tale importo.