L'assicurazione sanitaria non paga tutte le tue spese sanitarie. Invece, ci si aspetta che paghi il conto per una parte del costo della tua assistenza attraverso i requisiti di condivisione dei costi del tuo piano sanitario come la franchigia, i pagamenti e la coassicurazione.
Poiché le franchigie e le quote di partecipazione sono importi fissi, non ci vuole molta matematica per capire quanto pagare. Un pagamento di $ 30 per compilare una prescrizione o vedere un medico ti costerà $ 30, indipendentemente dal costo totale della prescrizione o della visita in ufficio.
La tua assicurazione sanitaria prende il resto del conto (tieni presente che questo generalmente si applica solo se utilizzi un fornitore in rete e soddisfi i requisiti di autorizzazione preventiva previsti dal tuo piano assicurativo).
Hero Images / Getty ImagesTuttavia, il calcolo del pagamento della coassicurazione sanitaria è più complicato.Poiché la coassicurazione è una percentuale del costo totale del servizio, dovrai una diversa quantità di coassicurazione per ogni servizio che ricevi.
Se il servizio di assistenza sanitaria che hai ricevuto era economico, la tua coassicurazione non sarà molto. Tuttavia, se il servizio di assistenza sanitaria fosse costoso, la tua coassicurazione potrebbe finire per essere centinaia o addirittura migliaia di dollari (nella fascia alta, la tua coassicurazione sarà limitata dal massimo del tuo piano sanitario).
Devi capire come calcolare il pagamento della tua assicurazione sanitaria in modo da sapere quanto dovrai per la coassicurazione e puoi preventivarlo.
Trova il tuo tasso di coassicurazione
Dovrai trovare il tuo tasso di coassicurazione per il tipo di assistenza che stai ricevendo. Dovresti essere in grado di individuarlo nel Riepilogo dei vantaggi e della copertura ottenuto quando ti sei iscritto al tuo piano sanitario. A volte puoi persino trovarlo sulla tua tessera sanitaria.
Stai attento; in alcuni piani sanitari, la coassicurazione può essere la stessa percentuale indipendentemente dal tipo di servizio che ottieni. Ad esempio, il 30% di coassicurazione per il ricovero in ospedale e il 30% di coassicurazione per le prescrizioni di farmaci speciali.
In altri piani sanitari, potresti avere un basso tasso di coassicurazione per alcuni servizi e un tasso più alto per altri tipi di servizi. Ad esempio, potresti avere il 35% di coassicurazione per il ricovero in ospedale, ma solo il 20% di coassicurazione per un intervento chirurgico presso un centro di chirurgia ambulatoriale.
Ed è molto comune che la copertura dei farmaci da prescrizione sia strutturata con copayments per i farmaci che si trovano in livelli di costo inferiore, ma coassicurazione per farmaci di livello superiore o speciali. Quindi potresti essere abituato a pagare un importo fisso in dollari in farmacia, ma poi finisci per dover pagare una percentuale del costo di una nuova prescrizione, che può diventare piuttosto costosa, a seconda del farmaco.
Trova il costo delle tue cure
Una volta che conosci il tuo tasso di coassicurazione, devi determinare il costo totale del servizio di assistenza sanitaria che hai ricevuto. Se utilizzi un fornitore in rete, il tuo piano sanitario ha già negoziato sconti da quel fornitore.
Calcola il pagamento della tua assicurazione sanitaria in base alla tariffa scontata, non alla tariffa standard addebitata alle persone che non appartengono al tuo piano sanitario.
Trova questo importo scontato in rete nella tua Spiegazione dei vantaggi (EOB) elencato come "importo consentito" (l'EOB mostrerà anche l'importo fatturato dal fornitore, che sarà generalmente superiore all'importo consentito).
Se non hai ancora ricevuto il servizio sanitario, non avrai un EOB da controllare. Puoi provare a chiedere al tuo medico o assicuratore sanitario qual è la tariffa in rete per quel particolare servizio.
Ma sappi che a volte semplicemente non sarai in grado di ottenere una stima accurata del costo totale del tuo trattamento in anticipo, o perché le informazioni sono considerate proprietarie (come parte delle negoziazioni di rete tra l'assicuratore e il fornitore di servizi sanitari) o perché il fornitore di servizi sanitari non saprà in anticipo esattamente quali servizi devono essere eseguiti.
L'amministrazione Trump ha finalizzato una regola di trasparenza dell'assistenza sanitaria che sarà introdotta gradualmente a partire dal 2022 (e pienamente in vigore entro il 2024), richiedendo piani sanitari per rendere disponibili ai consumatori prezzi e costi approvati dalla rete su richiesta.
Questa regola è controversa, con gli assicuratori che la deridono come inutile e costosa (si prevede che si tradurrà in sconti MLR inferiori, nonché premi più elevati nel mercato dell'assicurazione sanitaria individuale / familiare), mentre i funzionari dell'HHS la annunciano come un grande passo avanti per trasparenza dei prezzi dell'assistenza sanitaria.
Una regola simile, ma molto meno ampia, è stata finalizzata nel 2019, richiedendo agli ospedali di pubblicizzare le loro tariffe negoziate in rete per i servizi comuni. Questa regola è stata contestata in tribunale ma entrerà in vigore nel gennaio 2021 se non verrà ribaltata.
Se l'assistenza di cui avrai bisogno è un servizio di base che non varia da caso a caso (una risonanza magnetica, ad esempio), l'ospedale o l'ufficio del medico dovrebbe essere in grado di darti un prezzo totale in anticipo.
Ma se ti stai sottoponendo a una procedura chirurgica, il medico potrebbe non sapere esattamente cosa sarà coinvolto fino a quando non eseguirà effettivamente l'intervento, e nessuna quantità di regolamenti sulla trasparenza può affrontarlo.
Puoi stare certo che il massimo del tuo piano sanitario entrerà in vigore se il conto diventa sostanziale, ma se il tuo massimo del tuo piano sanitario non viene raggiunto, l'importo che dovrai pagare in coassicurazione potrebbe essere soggetto cambiare.
Calcola la tua coassicurazione
Per calcolare la coassicurazione che devi, devi prima convertire la tua cifra percentuale in una cifra decimale spostando il punto decimale di due spazi a sinistra in questo modo:
Percentuale
Cifra decimale corrispondente
15%
0.15
20%
0.20
25%
0.25
30%
0.30
35%
0.35
40%
0.40
45%
0.45
50%
0.50
Ora, moltiplica questa cifra decimale per l'importo approvato dalla rete per il servizio che hai o avrai. Si noti che questo non è lo stesso dell'importo fatturato dal fornitore di servizi sanitari poiché le compagnie di assicurazione negoziano tariffe più basse e richiedono ai propri fornitori di servizi sanitari in rete di cancellare la parte della bolletta superiore a tale importo.
Supponendo che tu abbia utilizzato un fornitore di servizi sanitari in rete, l'importo della coassicurazione viene calcolato in base al prezzo approvato dalla rete, NON all'importo inizialmente fatturato.
Tasso di coassicurazione (come cifra decimale) x costo totale = coassicurazione che devi.
Esempi
Segui questi due esempi per vedere i calcoli e i risultati
Antoine
Il piano sanitario di Antoine richiede una condivisione dei costi del 20% per compilare una prescrizione. Il prezzo negoziato dalla rete per la sua prescrizione è di $ 150.
0,20 x $ 150,00 = $ 30,00
Tasso di coassicurazione x costo totale = coassicurazione che Antoine deve.
Antoine deve $ 30 di coassicurazione per questa particolare prescrizione.
Kinsey
Il piano sanitario di Kinsey richiede una condivisione dei costi del 35% per i ricoveri. Il costo totale negoziato dalla rete per la sua degenza in ospedale, dopo aver pagato la franchigia, è di $ 12.850,00
0,35 x $ 12.850 = $ 4.497,50
Tasso di coassicurazione x costo totale = Coinsurance che Kinsey deve.
Kinsey dovrà $ 4.497,50 in spese di coassicurazione per il suo ricovero in ospedale, oltre all'importo della sua franchigia (presumendo che non abbia ancora raggiunto il massimo del suo piano sanitario).
Fattori che influenzano l'importo della coassicurazione
Non dimenticare che devi anche pagare la franchigia. Su alcuni piani sanitari, dovrai pagare l'intera franchigia prima che il tuo piano sanitario inizi a pagare una parte del costo delle tue cure non preventive. Solo dopo aver pagato l'intera franchigia condividerai il costo delle tue cure con il tuo piano sanitario pagando la coassicurazione.
Se hai una bolletta sanitaria davvero alta, il tuo massimo di tasca tua potrebbe entrare in gioco e proteggerti da alcuni dei costi. Una volta che le franchigie, i pagamenti e la coassicurazione che hai pagato quest'anno si sommano al massimo di tasca tua, i tuoi requisiti di condivisione dei costi sono terminati per l'anno.
Il tuo piano sanitario raccoglie il 100% del costo dell'assistenza in rete coperta per il resto dell'anno. Non devi pagare di nuovo coassicurazione, copays o franchigie fino al prossimo anno (di solito). Nota che non è così che funziona con Medicare.
Nel 2020, tutti i piani per i nonni e le nonne devono avere massimali gratuiti che non superino gli 8.150 $ per un singolo individuo e i 16.300 $ per una famiglia. Tali limiti massimi aumenteranno a $ 8.550 e $ 17.100 nel 2021.
Si prevede che aumenteranno a $ 9.100 e $ 18.200 nel 2022. Ma molti piani hanno massimi gratuiti che sono ben al di sotto di questi limiti.
Grazie all'Affordable Care Act, la maggior parte delle cure preventive deve essere coperta dalla tua assicurazione sanitaria senza richiedere coassicurazione, copayments o persino una franchigia, a condizione che il tuo piano sanitario non sia approvato.
Ciò significa che non dovrai pagare coassicurazione per cose come l'esame fisico annuale, la mammografia annuale e le vaccinazioni di routine. Sebbene possa sembrare che la cura preventiva sia gratuita, non lo è. Invece, il costo di tale cura preventiva è incluso nel premio mensile dell'assicurazione sanitaria indipendentemente dal fatto che tu usi effettivamente o meno la cura.
È anche importante notare che mentre alcuni di questi servizi, come mammografie e colonscopie, sono completamente pagati dalla tua assicurazione sanitaria senza partecipazione ai costi se vengono effettuati su base preventiva, ma soggetti alla tua franchigia e coassicurazione se " ri considerato diagnostico.
Quindi, se stai solo andando per la tua mammografia annuale di routine, non dovrai pagare nulla. Ma se hai trovato un nodulo al seno e stai facendo una mammografia per determinare se è motivo di preoccupazione, aspettati di dover pagare la normale partecipazione ai costi del tuo piano sanitario (deducibile e / o coassicurazione) per la mammografia.
