Comprensione del divario di copertura Medicare Parte D.

Il buco della ciambella, o divario di copertura, è stato a lungo una delle parti più controverse del beneficio dei farmaci su prescrizione Medicare Parte D e preoccupa molte persone che hanno aderito a un piano per i farmaci della Parte D. La buona notizia è che l'Affordable Care Act ha chiuso il buco della ciambella a partire dal 2020, dopo diversi anni di lentamente rimpicciolirlo. Il buco della ciambella si è chiuso nel 2019 per i farmaci di marca (un anno prima, grazie al Bipartisan Budget Act del 2018) e nel 2020 per i farmaci generici. Ma a causa del modo in cui sono progettati i piani Medicare Parte D, il concetto del buco della ciambella gioca ancora un ruolo importante in quanto le persone devono pagare per i loro farmaci.

Se sei iscritto a un piano Medicare Parte D, ora paghi un massimo del 25% del costo dei tuoi farmaci una volta raggiunta la franchigia del tuo piano (se ne hai uno). Alcuni piani sono progettati con copays che ammontano a meno del 25% del costo del farmaco, ma una volta raggiunta la franchigia, i piani della Parte D non possono imporre una condivisione dei costi che superi il 25% del costo del farmaco.

Come funzionava il buco della ciambella prima del 2020

Prima che l'ACA chiudesse il buco della ciambella, alcuni anziani hanno pagato costi significativamente più alti per i loro farmaci dopo aver raggiunto un certo livello di spesa per i farmaci durante l'anno. Tali costi più elevati continuerebbero fino a quando la persona non raggiungerà un'altra soglia, dopodiché i costi diminuiranno nuovamente.

Quando i piani della Parte D sono diventati disponibili per la prima volta nel 2006, i beneficiari hanno pagato il 100% dei costi dei farmaci mentre si trovavano in questa finestra di spesa (nota come gap di copertura, o più comunemente, "buco della ciambella"). In altre parole, pagherebbero una franchigia e poi il piano Parte D pagherà una quantità significativa dei loro costi per i farmaci, ma solo fino a quando la loro spesa non sarà abbastanza alta da entrare nel buco della ciambella. A quel punto, l'iscritto inizierebbe a pagare il 100% dei costi dei farmaci e avrebbe dovuto continuare a farlo fino a quando non avesse raggiunto quello che è noto come il livello di copertura catastrofico. I costi dell'iscritto scenderanno a quel punto, anche se non scendono mai a $ 0 poiché Medicare Parte D non ha un tetto massimo sui costi totali.

La sezione 3301 dell'Affordable Care Act, emanata nel 2010, ha iniziato a ridurre gradualmente la percentuale dei costi dei farmaci che gli iscritti alla Parte D dovevano pagare mentre erano nel buco della ciambella. Entro il 2020, era scesa al 25%, che è lo stesso di come un piano Parte D "standard" copre i costi dei farmaci durante la finestra di copertura iniziale (dopo la franchigia, ma prima che inizi il buco della ciambella). Quindi, su un piano standard, l'iscritto ora paga la franchigia, quindi paga il 25% del costo dei farmaci fino al limite di copertura catastrofico, senza alcun cambiamento durante il buco della ciambella.

Ma la maggior parte dei piani della Parte D non utilizza il design del piano standard. Invece, tendono a utilizzare i copays durante il periodo di copertura iniziale, invece di far pagare agli iscritti il ​​25% del costo dei loro farmaci. Questi copay spesso ammontano a meno del 25% del costo di un farmaco, il che significa che i costi del farmaco di una persona possono ancora aumentare una volta raggiunta la soglia di spesa in cui termina il livello di copertura iniziale e inizia il buco della ciambella.

Quindi, sebbene il buco della ciambella sia ora "chiuso", i beneficiari devono ancora pagare una parte dei loro costi di droga mentre si trovano nel buco della ciambella, e potrebbe essere una porzione maggiore di quanto stavano pagando durante il periodo di copertura iniziale (cioè, dopo la franchigia e prima del buco della ciambella).

Come funziona il buco della ciambella nel 2020

Ogni anno, il governo federale stabilisce una franchigia massima per i piani della Parte D e stabilisce gli importi in dollari per le soglie in cui inizia e finisce il buco della ciambella. Ecco come funzionano questi numeri nel 2020 (nota che tutti questi importi sono indicizzati ogni anno, quindi tendono ad aumentare nel tempo):

• Franchigia: se sei iscritto a un piano per farmaci su prescrizione Medicare, potresti dover pagare fino ai primi $ 435 dei costi dei farmaci, a seconda del tuo piano, noto come franchigia. Alcuni piani non hanno una franchigia o hanno una franchigia minore, ma nessun piano Parte D può avere una franchigia superiore a questo importo.
• Livello di copertura iniziale: durante la fase di copertura iniziale (dopo che la franchigia è stata raggiunta, supponendo che il piano abbia una franchigia), paghi un pagamento o una coassicurazione e il tuo piano per i farmaci Parte D paga la sua quota per ogni farmaco coperto fino all'importo totale (incluso la franchigia) raggiunge $ 4.020.
• Entrare nel buco della ciambella: una volta che tu e il tuo piano per i farmaci della Parte D avete speso $ 4.020 per i farmaci coperti, sarai nel buco della ciambella. Prima del 2011, a questo punto avresti dovuto pagare l'intero costo dei tuoi farmaci da prescrizione. Ma ora che l'ACA ha chiuso il buco della ciambella, pagherai il 25% del costo dei tuoi farmaci mentre sei nel buco della ciambella. Anche in questo caso, il buco della ciambella è "chiuso" perché il 25% del costo è uguale a quello che pagheresti nel livello di copertura iniziale con un piano standard. Ma poiché la maggior parte dei piani non ha un design standard, è molto probabile che il 25% del costo dei tuoi farmaci (mentre sei nel buco della ciambella) ammonterà a più di quanto stavi pagando prima di entrare nel buco della ciambella.
• Lasciando il buco della ciambella: Il buco della ciambella continua fino a quando il costo totale out-of-pocket raggiunge $ 6.350 (un aumento significativo dal livello $ 5.100 applicato nel 2019). L'importo delle spese vive annuali include la franchigia annuale, il pagamento anticipato e gli importi di coassicurazione,e include anche lo sconto del produttore sui farmaci che ricevi durante il divario di copertura.Ciò significa che sebbene tu paghi solo il 25% del costo dei tuoi farmaci mentre sei nel buco della ciambella, il 95% del costo dei tuoi farmaci di marca verrà conteggiato per portarti al livello di $ 6.350 in cui uscirai dal buco della ciambella ed entra nel livello di copertura catastrofico. Ma per i farmaci generici, solo il 25% che paghi conterà per ottenere la tua spesa a quel livello di $ 6.350 in cui lascerai il buco della ciambella, poiché non ci sono sconti del produttore per quei farmaci.
• Livello di copertura catastrofico: quando la spesa per i farmaci raggiunge $ 6.350 nel 2020, il divario di copertura termina e il piano per i farmaci paga la maggior parte dei costi dei farmaci coperti per il resto dell'anno. Sarai quindi responsabile di un piccolo pagamento ($ 3,60 o $ 8,95, a seconda che il farmaco sia generico / di marca preferito o di marca non preferita) o di coassicurazione (5% del costo), a seconda di quale sia maggiore. ( È importante notare che per i farmaci a costo molto elevato, il 5% del costo può comunque essere un importo significativo ogni mese.) Questo livello, quando paghi solo una piccola parte dei costi dei farmaci, è noto come copertura catastrofica (questo termine è specifico per Medicare Parte D e non è la stessa cosa dell'assicurazione sanitaria catastrofica).

Le spese sopra descritte includono solo il costo dei farmaci da prescrizione. Non includono il premio mensile che paghi per il piano per farmaci su prescrizione.

La copertura può variare a seconda del piano

È importante comprendere che il piano per i farmaci su prescrizione della Parte D può differire dal piano Medicare standard solo se il piano offre un vantaggio migliore. Ad esempio, il tuo piano può eliminare o ridurre l'importo della franchigia oppure impostare i costi nel livello di copertura iniziale a qualcosa di meno del 25% del costo totale del farmaco.

Esempi di Medicare Parte D.

Per capire meglio quanto potrebbero costarti i farmaci da prescrizione su Medicare D, ecco alcuni esempi:

Charley Smith
Charley Smith prende tre farmaci per curare la sua pressione alta e il colesterolo alto. Questi farmaci costano circa $ 1.200 nel 2020. Charley si è iscritto a un piano per farmaci su prescrizione Medicare che ha un premio basso e offre il beneficio standard Medicare per i farmaci, inclusa una copertura farmaceutica deducibile e standard nel buco della ciambella.

Questo è quanto costeranno i suoi farmaci su prescrizione nel piano che ha selezionato:

• Charley pagherà una franchigia di $ 435.
• Pagherà quindi il 25% (coassicurazione) del costo rimanente di $ 765 dei suoi farmaci ($ 1200 - $ 435 = $ 765). Il suo costo aggiuntivo durante questo periodo di copertura iniziale sarà di $ 191. ($ 785 x 25% = $ 191).
• Poiché Charley non ha raggiunto il limite di copertura iniziale di $ 4.020, non entrerà nel buco della ciambella.

Il costo totale stimato annuale dei farmaci da prescrizione di Charley con il suo piano Medicare Parte D sarà di $ 435 (deducibile) + $ 191 (la sua quota del 25% dei costi dei farmaci) = $ 626 (più i suoi premi mensili per il piano Medicare Parte D) .

Mary Jones
Mary Jones prende tre farmaci per curare il suo diabete di tipo 2, l'ipertensione e il colesterolo alto, tutti farmaci di marca. Questi farmaci costano circa $ 5.500 nel 2020. Mary ha aderito a un piano per farmaci su prescrizione Medicare che offre il beneficio standard Medicare per i farmaci, inclusa una franchigia e una copertura standard mentre si trovava nel buco della ciambella.

Questo è quanto costeranno i suoi farmaci su prescrizione nel piano che ha selezionato:

• Mary pagherà una franchigia di $ 435.
• Pagherà quindi il 25% del costo dei suoi farmaci per i prossimi $ 3.585 di farmaci (che è il limite di $ 4.020 meno la franchigia di $ 435) fino a raggiungere il divario di copertura. Il suo costo aggiuntivo durante questo periodo di copertura iniziale sarà di circa $ 896 (poiché il 25% di $ 3.585 è $ 851,25).
• Dal momento che Mary ha raggiunto $ 4.020 di spesa per la droga ($ 435 + $ 3.585 = $ 4.020), entrerà nel buco della ciambella. Prima del 2011, Mary sarebbe stata responsabile del 100% dei suoi costi a questo punto. Ma nel 2020, sarà responsabile solo del 25% dei suoi costi di droga mentre si trova nel buco della ciambella. Rimarrà nel buco della ciambella fino a quando i suoi costi totali per i farmaci raggiungeranno i 6.350 dollari. Questo importo include la sua franchigia di $ 435, gli $ 896 che ha pagato durante il livello di copertura iniziale, più il 95% del costo dei suoi farmaci di marca mentre si trovava nel buco della ciambella (anche se sta pagando solo il 25% del costo). Quindi dovrà accumulare $ 5.019 di costi aggiuntivi per i farmaci, mentre si trova nel buco della ciambella, al fine di raggiungere il livello di copertura catastrofico, ma la maggior parte sarà coperta dallo sconto del produttore del 70% che si applica ai farmaci di marca mentre la persona è nel buco della ciambella. Poiché il costo totale dei farmaci di Mary è solo di circa $ 5.500 nel 2020, non raggiungerà il livello di copertura catastrofico. Invece, rimarrà nel buco della ciambella per il resto dell'anno, pagando il 25% dei suoi costi di droga. Ciò ammonterà a circa $ 370, che è il 25% del costo rimanente dei suoi farmaci (costo totale di $ 5.500, meno i $ 4.020 di costi dei farmaci accumulati prima che Mary raggiungesse il buco della ciambella).
• Sebbene il buco della ciambella si sia chiuso per i farmaci di marca (il che significa che l'iscritto paga solo il 25% del costo mentre si trova nel buco della ciambella), il concetto del buco della ciambella è ancora importante in termini diusciredel buco della ciambella e il passaggio a una copertura catastrofica. Se a Mary venissero prescritti farmaci costosi aggiuntivi durante l'anno e la sua spesa per i farmaci aumentasse drasticamente, la soglia superiore del buco della ciambella fornirebbe protezione finanziaria, assicurandosi che pagherebbe solo modeste copays o il 5% del costo dei suoi farmaci dopo raggiungendo il livello di copertura catastrofico. In altre parole, non avrebbe dovuto continuare a pagare indefinitamente il 25% dei costi dei farmaci. Ma ancora una volta, è importante notare che anche il 5% di un farmaco molto costoso può ancora essere una notevole quantità di denaro che alcune persone devono pagare una volta raggiunto il livello di copertura catastrofico.

Il costo totale stimato annuale dei farmaci da prescrizione per Mary per l'anno con il suo piano Medicare Parte D sarà di $ 435 (deducibile) + $ 896 (la sua quota del 25% della sua copertura farmaceutica prima del buco della ciambella) + $ 370 (ciò che deve pagare mentre si trova nel buco della ciambella) = $ 1.701 (più i suoi premi mensili per il piano Medicare Parte D).