Perché puoi pagare di più se sei ricoverato in ospedale per osservazione

Medicare, le compagnie di assicurazione sanitaria e gli ospedali sono sempre alla ricerca di modi per risparmiare denaro. Assegnarti allo stato di osservazione piuttosto che alle cure ospedaliere è un modo per farlo, ma potrebbe finire per costarti di più.

Quando sei ricoverato in ospedale, sapere se sei stato ricoverato in ospedale o messo in stato di osservazione è importante per te finanziariamente. Ecco perché e cosa puoi fare se devi affrontare costi imprevisti.

Che cos'è lo stato di osservazione?

Quando vieni ricoverato in ospedale, ti viene assegnato lo stato di ricovero o di osservazione. Queste classificazioni sono ampiamente descritte come segue:

• Per stato di ricovero si intende se si hanno gravi problemi di salute che richiedono cure altamente tecniche e qualificate.
• Lo stato di osservazione significa che hanno una condizione che i medici vogliono monitorare per vedere se è necessario il ricovero ospedaliero.

Potresti essere assegnato allo stato di osservazione quando i tuoi medici non sono sicuri di quanto tu sia effettivamente malato. In questi casi, i medici possono osservarti e farti ricoverare se ti ammali, o lasciarti andare a casa se stai meglio.

Dal punto di vista assicurativo, i pazienti osservati sono classificati come una tipologia di pazienti ambulatoriali. La classificazione determina quale parte della tua polizza (prestazioni ambulatoriali vs. prestazioni di ricovero in ospedale) pagherà per la degenza ospedaliera.

Spesso è difficile sapere quale stato ti è stato assegnato a meno che l'ospedale o il tuo medico non te lo dica. La stanza che ti è stata assegnata potrebbe non essere d'aiuto. Alcuni ospedali avranno un'area o un'ala speciale dedicata esclusivamente ai pazienti osservativi. Altri metteranno i loro pazienti di osservazione nelle stesse stanze dei loro pazienti ricoverati.

Per questo motivo, i pazienti possono presumere di essere ricoverati semplicemente perché si trovano in una normale stanza d'ospedale.

Le persone possono anche presumere di essere ricoverate perché sono state ricoverate per più di pochi giorni. In generale, lo stato di osservazione è limitato a 48 ore, ma non è sempre così. Alcuni ospedali potrebbero mantenerti in stato di osservazione ben oltre questo periodo se ritengono che sia giustificato.

Come viene assegnato lo stato di osservazione

Gli ospedali non ti assegnano uno stato o un altro perché ne hanno voglia o perché uno stato offre loro migliori guadagni finanziari. Invece, ci sono linee guida pubblicate nel Medicare Benefit Policy Manual che indicano chi è assegnato allo stato di ricovero e chi è assegnato allo stato di osservazione.

Le linee guida sono complesse e cambiano ogni anno. Mentre molte parti delle linee guida sono dettagliate e chiaramente enunciate, altre sono vaghe e aperte all'interpretazione. Per questo motivo, la maggior parte degli ospedali e delle compagnie di assicurazione assumerà un servizio di terze parti per rivedere le linee guida e stabilire le politiche interne in base alle quali viene assegnato lo stato di ricovero o di osservazione.

Queste polizze sono ampiamente standardizzate per garantire che gli ospedali e le compagnie di assicurazione si vedano negli occhi. Questi includono le linee guida InterQual o Milliman comunemente utilizzate nel settore sanitario.

Da una prospettiva ampia, l'assegnazione di uno stato di ricovero o di osservazione si basa su due criteri:

1. Sei abbastanza malato da aver bisogno del ricovero ospedaliero?
2. Il trattamento di cui hai bisogno è abbastanza intenso o abbastanza difficile da rendere un ospedale l'unico posto in cui puoi ricevere il trattamento in sicurezza?

Sulla base delle linee guida per il ricovero dell'ospedale, sarà predisposto un sistema per la revisione di ogni caso da parte di un case manager dell'ospedale o di un infermiere di revisione dell'utilizzo.

Il membro del personale valuterà la tua diagnosi, i risultati del tuo medico, i risultati del tuo laboratorio e degli studi di imaging e il trattamento prescritto per vedere se il tuo caso soddisfa i criteri per lo stato di ricovero o di osservazione.

In che modo lo stato di osservazione influisce sull'assicurazione

È importante notare che le politiche interne di un ospedale non sempre sono in linea con quelle della tua assicurazione sanitaria. Solo perché il tuo ospedale ti considera un ricoverato non significa che il tuo assicuratore lo farà.

Ad esempio, se sei un paziente ricoverato ma la tua compagnia di assicurazione sanitaria lo determinaavrebbe dovuto essereassegnato lo stato di osservazione, può rifiutarsi di pagare l'intera degenza ospedaliera. In alcuni casi, potresti non scoprirlo fino a quando non ricevi una lettera in cui si afferma che il reclamo è stato rifiutato.

In effetti, i Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) commissionano alle aziende la ricerca di documenti di ricovero per trovare ricoveri ospedalieri che avrebbero potuto essere gestiti in stato di osservazione. Ciò può accadere mesi dopo il tuo rilascio, periodo in cui Medicare potrebbe aver ritirato tutti i soldi versati all'ospedale.

In tal caso, probabilmente ti verrà addebitato anche il costo.

Cosa succede se un reclamo viene negato

Se un reclamo viene rifiutato a causa di una classificazione inappropriata del paziente, l'ospedale di solito combatte il rifiuto dimostrando di aver soddisfatto le linee guida InterQual o Milliman per lo stato che ti è stato assegnato. Se l'ospedale non segue da vicino le linee guida, rischia tali smentite.

Se l'ospedale non fa appello contro il rifiuto, potresti dover pagare ulteriori fatture. Sebbene sia improbabile che il tuo assicuratore neghi l'intera richiesta, potresti comunque subire un colpo finanziario.

Se hai un'assicurazione privata, la tua quota del costo dipenderà dalle specifiche del tuo piano. Ma se hai Original Medicare, potresti finire per pagare una quota maggiore del conto. Ecco perché:

• Poiché i pazienti osservati sono un tipo di paziente ambulatoriale, le loro fatture sono coperte da Medicare Parte B (i servizi ambulatoriali parte della polizza) piuttosto che da Medicare Parte A (la parte di ricovero della polizza).
• Medicare Parte A copre soggiorni stazionari fino a 60 giorni con una tariffa forfettaria, mentre Medicare Parte B ha una coassicurazione del 20% senza alcun limite sui costi vivi.

In altre parole, se la richiesta viene rifiutata in base all'assegnazione del paziente, potresti finire per pagare il 20% delle spese approvate da Medicare, senza alcun limite su quanto possono essere alte le fatture.

I beneficiari di Medicare possono evitare un'esposizione illimitata di tasca propria iscrivendosi a un piano Medigap o Medicare Advantage o avendo una copertura aggiuntiva nell'ambito di un piano sponsorizzato dal datore di lavoro.

Negazioni per cure infermieristiche qualificate

Se sei su Medicare, lo stato di osservazione può anche costarti di più se devi recarti in una struttura infermieristica qualificata dopo la tua degenza in ospedale.

Medicare di solito paga per servizi come la terapia fisica in una struttura infermieristica qualificata per un breve periodo di tempo. Tuttavia, ti qualifichi per questo beneficio solo se sei stato ricoverato per tre giorni prima di trasferirti presso la struttura infermieristica qualificata. Se sei in stato di osservazione per tre giorni, non hai diritto a questo vantaggio, il che significa che dovrai pagare l'intero conto da solo a meno che tu non abbia una copertura secondaria.

Negli ultimi anni, il CMS ha indicato di essere disponibile a modificare questa regola. Sono già disponibili deroghe alla regola dei tre giorni per le organizzazioni di assistenza che partecipano al programma di risparmio condiviso di Medicare Allo stesso modo, i piani Medicare Advantage hanno la possibilità di rinunciare alla regola dei tre giorni di degenza per la copertura di strutture infermieristiche qualificate.

È possibile che la regola possa essere modificata o eliminata del tutto in futuro, a seconda dell'approccio adottato da CMS.

Nell'aprile 2020, un giudice ha stabilito che i beneficiari di Medicare hanno il diritto di appellarsi ai soggiorni ospedalieri assegnati come stato di osservazione se ritengono che avrebbero dovuto essere classificati come pazienti ricoverati. Prima del 2020, questo non era qualcosa che potevi fare.

La regola delle due mezzanotte

Nel 2013, il CMS ha emesso una guida chiamata "regola delle due mezzanotte" che stabilisce quali pazienti devono essere ammessi come pazienti ricoverati e coperti da Medicare Parte A (ricovero in ospedale). La regola afferma che se il medico che lo ammette si aspetta che il paziente rimanga in ospedale per un periodo che va da almeno due notti a mezzanotte, l'assistenza può essere fatturata in base a Medicare Parte A.

Nel 2015, il CMS ha aggiornato la regola delle due mezzanotte, fornendo un certo margine di manovra ai medici se ritengono che sia necessario un trattamento ospedaliero anche se il soggiorno non dura due mezzanotte. In determinate circostanze, i vantaggi della parte medica A possono ancora essere applicati.

Dovrei combattere o accontentarmi?

Se ti viene assegnato uno stato di osservazione che ritieni non corretto, il tuo primo istinto potrebbe essere quello di combattere se c'è il rischio di negare una richiesta. Anche così, la riassegnazione del tuo stato non è sempre la soluzione.

Il fatto di essere riassegnato come ricoverato può sembrare che possa farti risparmiare denaro se i tuoi costi di coassicurazione sono più alti per le cure osservative (ambulatoriali). Può anche essere utile se sei su Medicare e avrai bisogno di una struttura infermieristica qualificata dopo il ricovero.

Ma, ricorda, la tua assicurazione sanitaria può rifiutarsi di pagare la fattura dell'ospedale se determina che sei stato assegnato in modo errato allo stato di ricoverato. Se ciò accade, né tu né l'ospedale riuscirete probabilmente a combattere la negazione.

In quanto tale, è importante per te capire come è stato assegnato l'incarico e quanto potrebbe costarti o meno. Fare così:

• Chiedi quali linee guida specifiche sono state utilizzate per assegnare il tuo stato di osservazione.
• Chiedi quali tipi di trattamenti, risultati dei test o sintomi ti avrebbero qualificato per lo stato di ricovero con la stessa diagnosi.
• Parla con qualcuno dell'ufficio di fatturazione che può stimare le tue spese vive sia che tu sia in osservazione o in stato di ricovero.

Se sei troppo malato per farlo da solo, un amico fidato, un familiare o un difensore del paziente lo faccia per tuo conto.

Se viene ricevuto un diniego a seguito dell'incarico ospedaliero, ricorda che hai il diritto di presentare ricorso ai sensi di legge. L'ospedale avrà spesso un'assicurazione dedicata o un funzionario per gli aiuti finanziari per assisterti in questo. Dovrà partecipare anche il medico incaricato.