10 benefici essenziali per la salute sotto l'ACA

Prima che l'Affordable Care Act (ACA, noto anche come Obamacare) entrasse in vigore, l'ambito della copertura offerta dai piani di assicurazione sanitaria variava notevolmente da uno stato all'altro. Le tutele dei consumatori costituivano un mosaico di normative statali che erano robuste in alcuni stati e minime in altri.

I requisiti statali che sono più completi dell'ACA si applicano ancora, ma in ogni stato l'ACA ha stabilito standard minimi. I vantaggi essenziali per la salute (EHB) sono dieci tipi di assistenza medica che devono essere coperti, senza limiti di dollari sui benefici annuali o per tutta la vita, su tutti i principali piani medici individuali e di piccoli gruppi con data di validità di gennaio 2014 o successiva. Gli EHB sono coperti indipendentemente dal fatto che il piano sia venduto tramite borsa o fuori borsa.

I piani per la nonna e il nonno esistono ancora, ma avevano date di validità antecedenti al 2014. Quindi i requisiti EHB non si applicano ai piani per nonna e nonno, ad eccezione delle cure preventive, che devono essere coperte dalla nonna, ma non dal nonno. piani. I requisiti EHB non si applicano anche ai piani per gruppi di grandi dimensioni (nella maggior parte degli stati, "gruppo numeroso" significa 50 o più dipendenti, sebbene vi siano quattro stati in cui la soglia è 100+ dipendenti). Ecco cosa sono gli EHB e come funzionano.

Servizi ambulatoriali

Ciò include le visite agli studi medici e alle cliniche, nonché le cure ospedaliere fornite su base ambulatoriale ("ambulatoriale" si riferisce al camminare in giro, quindi riguarda i servizi non ospedalieri. Le persone a volte presumono che i servizi ambulatoriali si riferiscano alle ambulanze e trasporto di emergenza, ma non è così).

Gestione delle malattie croniche, cure per il benessere e servizi preventivi

L'assistenza preventiva è coperta senza partecipazione ai costi per il paziente (cioè, la compagnia assicurativa paga l'intero costo), ma solo se il servizio preventivo in questione è nell'elenco delle cure preventive coperte.

Ci sono quattro agenzie le cui raccomandazioni vengono utilizzate per creare l'elenco delle cure preventive coperte. Queste agenzie includono la US Preventive Services Task Force (USPTF), il Comitato consultivo sulle pratiche di immunizzazione (ACIP), il Bright Futures Project dell'Health Resources and Service Administration (HRSA) e l'HRSA e il comitato dell'Istituto di medicina (IOM) per le donne servizi di prevenzione clinica. L'elenco è sviluppato principalmente sulla base di servizi che ricevono una valutazione "A" o "B" dalla US Preventive Services Task Force (USPSTF). Lo screening del cancro al seno per le donne di età compresa tra 40 e 49 anni ha solo un Classificazione "C" dall'USPSTF, ma è stata fatta un'eccezione per includerla nell'elenco dei servizi di prevenzione coperti dall'ACA.

Oltre alle linee guida USPSTF, il Comitato consultivo per le pratiche di immunizzazione (ACIP) del CDC fornisce raccomandazioni sui vaccini e la Health Resources and Services Administration (HRSA) fornisce ulteriori raccomandazioni per la cura preventiva per donne, neonati e bambini.

La contraccezione è coperta da cure preventive, il che significa che è disponibile gratuitamente per gli assicurati. Ma i piani di assicurazione sanitaria sono tenuti a coprire solo almeno una versione di ciascuno dei tipi di contraccettivi femminili approvati dalla FDA.

Servizi di emergenza

Sebbene le compagnie di assicurazione sanitaria possano limitare la maggior parte della copertura ai fornitori in rete, ciò non è vero per i servizi di emergenza.

Il tuo assicuratore sanitario non può imporre una maggiore condivisione dei costi per l'assistenza al pronto soccorso ospedaliero fuori rete e deve consentirti di andare al pronto soccorso più vicino, anche se non è nella rete del tuo piano.

Il requisito che gli assicuratori sanitari coprano le cure d'emergenza si estende anche al trasporto in ambulanza, compresa l'ambulanza aerea.

È importante notare, tuttavia, che la fatturazione del saldo può ancora essere un problema in situazioni di emergenza quando vengono utilizzati pronto soccorso fuori rete e / o servizi di ambulanza. Sebbene l'ACA richieda ai vettori di coprire le cure di emergenza a livello di rete anche se l'ospedale o il fornitore di ambulanze è fuori rete, ciò non obbliga l'ospedale, i medici di emergenza o la compagnia di ambulanze a fatturare al paziente il saldo della loro bolletta, al di sopra di quanto pagato dalla compagnia di assicurazione del paziente.

Alcuni stati hanno vietato la fatturazione del saldo in situazioni di emergenza.La legislazione per proteggere i consumatori dalla fatturazione del saldo a sorpresa è stata più volte considerata a livello federale, sebbene all'inizio del 2020 non sia stato emanato nulla.

Ricovero in ospedale

Ciò include l'intera gamma di cure ospedaliere, comprese le cure da parte di medici e infermieri, laboratori ospedalieri e servizi di farmacia e cure chirurgiche.

Servizi di laboratorio

Il lavoro di laboratorio che rientra nell'ambito delle cure preventive sopra descritte è coperto senza partecipazione ai costi per il paziente.

Altro lavoro di laboratorio necessario è coperto dalle normali linee guida di condivisione dei costi del piano.

Maternità e cura del neonato

Ciò include tutta la maternità, il parto e l'assistenza ai neonati, sebbene i controlli prenatali siano generalmente coperti da cure preventive (descritte sopra) e possono essere coperti senza partecipazione ai costi per la futura mamma. Secondo l'HRSA, l'assistenza prenatale rientra nella categoria dell'assistenza alle donne in buona salute. E sebbene nella maggior parte dei casi sia coperto una volta all'anno, l'agenzia osserva che in alcuni casi "potrebbero essere necessarie diverse visite per ottenere tutti i servizi preventivi raccomandati necessari".

Oltre ai controlli stessi, ci sono alcuni test specifici (per il diabete gestazionale, l'epatite B e l'incompatibilità Rh) che sono coperti per le donne in gravidanza nella categoria delle cure preventive, senza condivisione dei costi.

Salute mentale e trattamento per l'abuso di sostanze

Ciò include il trattamento ospedaliero e ambulatoriale per la salute mentale e il trattamento dell'abuso di sostanze.

I requisiti di parità di salute mentale sono anteriori all'ACA, sebbene l'ACA abbia ampliato la legge sulla parità per applicarla ai piani di mercato individuali e alla copertura sponsorizzata dal datore di lavoro. In base al requisito di parità, un piano sanitario non può avere limiti di copertura più restrittivi per il trattamento della salute mentale di quanto non lo sia per il trattamento medico / chirurgico.

Servizi pediatrici, comprese cure dentistiche e oculistiche per bambini

A differenza degli altri EHB, l'odontoiatria pediatrica non deve essere inclusa nei piani di assicurazione sanitaria sullo scambio, a condizione che sia disponibile anche un piano dentale pediatrico autonomo nello scambio.

Le sovvenzioni premium non sono necessariamente disponibili per aiutare a coprire il costo del piano se acquistate come copertura separata separata sullo scambio. L'importo del sussidio disponibile potrebbe non essere basato sull'aggiunta del costo per un piano dentale autonomo separato, a seconda di come i premi si confrontano tra loro quando il costo di un piano dentale autonomo viene aggiunto al costo dell'argento piani che non coprono i servizi odontoiatrici pediatrici.

Non è necessario che i piani sanitari coprano i denti o la vista per gli adulti.

Farmaci da prescrizione

I piani individuali e per piccoli gruppi devono coprire i farmaci da prescrizione e i loro formulari devono includere almeno un farmaco in ogni categoria e classe della Farmacopea degli Stati Uniti (USP) (o più, se il piano di riferimento dello stato ne include di più).

I formulari vengono sviluppati anche con il contributo dei comitati farmaceutici e terapeutici (P&T), ma possono variare notevolmente da un assicuratore sanitario all'altro.

Secondo le linee guida per la cura preventiva sopra descritte, i piani sanitari devono coprire, senza alcun costo per l'assicurato, almeno una versione di ogni tipo di contraccettivo femminile approvato dalla FDA.

Per altri farmaci, si applicano le regole di condivisione dei costi del piano ei piani possono richiedere una terapia graduale (un requisito per cui l'assicurato inizia con i farmaci più economici e meno rischiosi per vedere se funzionano, prima di provare farmaci più costosi e più rischiosi) .

La maggior parte degli assicuratori sanitari colloca i farmaci coperti in quattro o cinque livelli. I farmaci di primo livello hanno i costi out-of-pocket più bassi e i farmaci di livello quattro o cinque (generalmente farmaci speciali) hanno i costi out-of-pocket più alti.

Servizi riabilitativi e abilitativi

Ciò include sia la terapia che i dispositivi necessari per la riabilitazione e l'abilitazione.

I servizi riabilitativi si concentrano sul recupero delle capacità perse, come la terapia occupazionale o fisica a seguito di un incidente o di un ictus.

I servizi abilitativi forniscono assistenza per l'acquisizione di abilità in primo luogo, come la logopedia o la terapia occupazionale per un bambino che non parla o cammina secondo le aspettative.

In genere si applicano limiti al numero di visite all'anno (sebbene i piani non possano imporre limiti in dollari agli EHB, sono consentiti limiti di visita). In alcuni stati, il limite si applica alla combinazione di terapia fisica, terapia occupazionale e logopedia, mentre altri hanno limiti separati per ogni tipo di terapia.

All'interno delle categorie EHB, gli stati definiscono cosa deve essere coperto

Sebbene l'ACA stabilisca dieci categorie di servizi che gli assicuratori individuali e di piccoli gruppi sono tenuti a coprire, la legge offre agli Stati un certo margine di manovra in termini di definizione esatta di come dovrebbe apparire tale copertura. Ogni stato può selezionare un piano di riferimento per questo e quei piani differiscono da uno stato all'altro.

Pertanto, sebbene i benefici per la salute essenziali dell'ACA siano inclusi in qualsiasi piano individuale o per piccoli gruppi conforme all'ACA ovunque negli Stati Uniti, i dettagli specifici in termini di requisiti di copertura minima varieranno da uno stato all'altro.