Come funziona il massimo fuori dalla tasca

L'importo massimo per l'assicurazione sanitaria è la più grande somma di denaro che dovrai pagare per il costo della tua assistenza sanitaria ogni anno, supponendo che tu riceva cure coperte dal tuo piano assicurativo e utilizzi ospedali e medici in rete.

Dopo aver pagato abbastanza in franchigie, co-paga e coassicurazione per raggiungere il tuo massimo di tasca propria, la tua compagnia di assicurazione sanitaria paga per tutto il resto della tua assistenza sanitaria in rete, necessaria dal punto di vista medico per il resto dell'anno (si noti che Original Medicare non ha un importo massimo di tasca propria, quindi le informazioni in questo articolo non si applicano a Original Medicare).

Come il massimo fuori dalla tascaGeneralmenteLavori

Diamo un'occhiata a un esempio: hai una franchigia di $ 1.000, una coassicurazione del 20% e un limite di $ 5.000 all'anno.

Ti rompi la caviglia. Quella notte vieni portato in chirurgia. Il tuo sito chirurgico viene infettato. Sei ricoverato in ospedale per una settimana, hai due interventi chirurgici e ricevi antibiotici per via endovenosa a casa attraverso l'assistenza sanitaria domiciliare per altre tre settimane.

Ecco come si accumulerebbero le tue bollettesenzaun massimo fuori tasca controconun massimo di 5.000 $:

• La bolletta del pronto soccorso è di $ 4.000.
• Senza un limite di tasca tua, paghi la franchigia di $ 1.000 e $ 600 in coassicurazione.
• Con un limite di tasca tua, paghi la stessa franchigia di $ 1.000 e $ 600 in coassicurazione.
• La tua bolletta ospedaliera è di $ 40.000.
• Senza un limite di tasca tua, paghi $ 8.000 di coassicurazione (20%).
• Con un limite di tasca tua, paghi solo $ 3.400. Hai raggiunto il tuo massimo di tasca tua e smetti di pagare (il totale di $ 5.000 proviene dalla tua franchigia di $ 1000, $ 600 di coassicurazione per la visita al pronto soccorso e $ 3.400 di coassicurazione per il conto dell'ospedale).
• La bolletta dell'assistenza sanitaria a domicilio è di $ 3.000.
• Senza un limite di tasca tua, paghi $ 600 di coassicurazione.
• Con un limite di tasca tua, non paghi nulla. Il tuo assicuratore sanitario paga l'intero costo dell'assistenza sanitaria a domicilio perché hai già raggiunto il massimo di tasca tua.
• Il costo totale della tua caviglia rotta è di $ 47.000.
• Senza un limite di tasca tua, paghi $ 10.200; il tuo assicuratore paga $ 36.800.
• Con il limite di tasca tua, paghi $ 5.000; il tuo assicuratore paga $ 42.000.
• Hai bisogno di più servizi di assistenza sanitaria nel corso dell'anno.
• Senza un limite di tasca tua, pagheresti il ​​20% di coassicurazione.
• Con il limite di tasca tua, non paghi nulla, perché hai già raggiunto il tuo massimo di tasca tua per l'anno.

Questo esempio rende evidente quanto sia importante un massimo di tasca propria. Senza di essa, continueresti a pagare una percentuale delle tue spese mediche per sempre. Ma poiché praticamente tutti i piani sanitari hanno dei massimali, le persone con ampie esigenze mediche finiscono per ottenere una copertura del 100% dai loro piani sanitari a un certo punto durante l'anno e non devono ricominciare da capo. spese in tasca fino al prossimo anno.

Le regole out-of-pocket sono state considerevolmente variate prima del 2014

Nell'esempio sopra, il tuo limite di 5.000 dollari ti ha fatto risparmiare un sacco di soldi, ma è costato alla tua compagnia di assicurazione sanitaria tanto quanto ti ha salvato. Prima che l'Affordable Care Act implementasse i massimali federali sui costi vivi, alcuni assicuratori sanitari utilizzavano strategie diverse per mantenere i loro costi (e premi) più bassi possibile. Questi aggiustamenti hanno spostato su di te una parte maggiore del costo della tua assistenza sanitaria: paghi di più e loro pagano di meno. Gli assicuratori hanno utilizzato tre tecniche di base per farlo,nessuno dei quali è più consentito, grazie all'ACA:

1. Esclusa la franchigia nel massimo delle spese vive. La prima tecnica ha reso più difficile per te raggiungere il limite non accreditando tutte le tue spese necessarie dal punto di vista medico verso il massimo sborsato. Supponiamo che le regole del tuo piano sanitario non abbiano accreditato la franchigia per il tuo massimo di tasca tua. Se avessi una franchigia di $ 1.000 e un massimo di $ 5.000 di tasca tua, dovresti effettivamente pagare $ 6000 prima che il tuo assicuratore iniziasse a raccogliere il 100 percento dei costi. Uno studio del 2013 di HealthPocket ha mostrato che il 38% dei piani sanitari acquistati privatamente non accreditava la franchigia verso il massimo di tasca propria.
2. Continuando a richiedere i soldi dopo che il massimo di tasca propria è stato raggiunto. Nella seconda tecnica, l'assicuratore non ha pagato il 100% dei costi sanitari dopo aver raggiunto il limite massimo.

• Ad esempio, un piano sanitario potrebbe aver richiesto che tu continui a pagare una copay ogni volta che visiti il ​​medico anche se hai già raggiunto il massimo di tasca tua. In questo caso, raggiungere il massimo ti avrebbe protetto dal pagamento di coassicurazione per il resto dell'anno, ma non dal pagamento di copay.Scopri la differenza tra copays e coassicurazione.
• Alcuni piani sanitari hanno escluso la coassicurazione sui farmaci da prescrizione dal massimo delle spese vive. In questo caso, dovresti continuare a pagare la tua quota dei costi di prescrizione anche dopo aver raggiunto il limite massimo. Se avessi una coassicurazione del 30% per i farmaci e fossi su un farmaco biologico ad alto prezzo che costa $ 30.000 all'anno, pagheresti $ 9.000 per quel farmaco anche se avessi un massimo di $ 5.000 di tasca tua. [Si noti che Medicare Parte D non prevede un massimo di tasca propria, e questo è vero indipendentemente dal fatto che il piano venga acquistato da solo o integrato con un piano Medicare Advantage. Quindi, sebbene i piani Medicare Advantage siano tenuti a limitare i costi vivi a non più di $ 6.700 (aumentando a $ 7.550 nel 2021), ciò non include il costo dei farmaci; l'ACA non ha cambiato questo.]

1. Più massimi gratuiti all'interno della stessa polizza. La terza tecnica ha creato massimali separati per diverse parti della copertura assicurativa sanitaria. L'esempio più comune prevedeva un massimo out-of-pocket per i farmaci da prescrizione e un massimo out-of-pocket separato per tutto il resto.

• Dopo aver raggiunto il limite massimo didroghe, l'assicuratore ha coperto il 100% del costo delle tue prescrizioni, ma hai continuato a pagare la tua quota di costi non relativi ai farmaci. Dopo aver raggiunto il massimo disponibileper tutte le altre coperture, l'assicuratore ha coperto il 100% dei costi dell'assistenza sanitaria non relativa ai farmaci, ma hai continuato a pagare la tua quota dei costi dei farmaci a meno che non avessi anche raggiunto il massimo per i farmaci.
• La compagnia di assicurazione sanitaria non ha coperto il 100 percento della tua assistenza sanitaria fino a quando non l'hai raggiuntaentrambilimiti out-of-pocket. Se ogni limite era di $ 5.000, hai pagato $ 10.000 prima che il piano sanitario iniziasse a pagare il 100 percento.

Come notato in precedenza, non esiste ancora alcun limite ai costi vive nell'ambito di Original Medicare o Medicare Part D. La maggior parte dei piani Medicare Advantage ha una copertura Parte D integrata, ma i costi dei farmaci per gli iscritti non vengono conteggiati ai fini delle spese vive del piano Questo è diverso dal modo in cui funzionano i limiti out-of-pocket per i piani non Medicare: poiché i farmaci su prescrizione sono un vantaggio essenziale per la salute, i relativi costi vengono conteggiati nel limite massimo del piano. sulle polizze non Medicare.

L'Affordable Care Act e i massimi out-of-pocket

Non solo queste tecniche di mitigazione del rischio confondevano i consumatori, ma facevano anche sentire le persone come se fossero state trattate ingiustamente. Dopotutto, se avessi avuto un massimo di $ 5.000 di tasca tua, perché avresti dovuto pagare $ 9.000 di tasca tua per un farmaco soggetto a prescrizione che era coperto dal tuo piano sanitario? I legislatori hanno risposto a questa frustrazione dei consumatori regolando i limiti di tasca propria dell'assicurazione sanitaria.

L'Affordable Care Act rende i massimali di tasca propria meno complicati. Pone un limite a quanto può essere ogni anno il massimo out-of-pocket (il limite è indicizzato ogni anno nell'Avviso di Beneficio e Parametri di Pagamento annuale, pubblicato da HHS). Richiede che franchigie, copays e coassicurazione vengano tutti accreditati verso il limite di tasca propria. Questo requisito elimina la tecnica numero uno di mitigazione del rischio degli assicuratori sanitari.

L'ACA richiede che i piani sanitari paghino il 100% dei costi per i benefici sanitari essenziali coperti da fornitori interni alla rete per il resto dell'anno una volta raggiunto il limite di tasca propria (si noti che sebbene non sponsorizzato dal datore di lavorogrande gruppoi piani non sono specificamente richiesti per coprire i benefici per la salute essenziali, sono tenuti a limitare i costi vivi per eventuali benefici per la salute essenziali che coprono e la maggior parte dei piani per gruppi di grandi dimensioni sceglie di coprire tutti o la maggior parte dei benefici per la salute essenziali). Questo requisito elimina la tecnica numero due.

E l'ACA richiede anche piani per avere un massimo out-of-pocket che si applica a tutti i benefici per la salute essenziali, quindi non sono consentiti massimi out-of-pocket separati per i farmaci da prescrizione, eliminando la tecnica numero tre (come notato sopra, questo non applicare alla copertura per farmaci su prescrizione nell'ambito dei piani Medicare Advantage).

Nel 2020, i piani sanitari non vincolati non possono avere massimi extra di $ 8.150 per un singolo individuo o $ 16.300 per una famiglia (e i limiti individuali di tasca propria devono essere incorporati nei piani sanitari familiari, quindi un singolo membro della famiglia non può essere tenuto a pagare più di $ 8.150). Come sempre, i piani sanitari possono avere limiti di tasca propria ben al di sotto di questi importi (e molti lo fanno), ma non al di sopra di essi.

Per il 2021, i limiti massimi consentiti sono $ 8.550 per un individuo e $ 17.100 per una famiglia.

L'ACA ha anche creato un sussidio per l'assicurazione sanitaria che abbassa il massimo di tasca propria per le persone idonee con mezzi modesti. Questo vantaggio, chiamato riduzione della condivisione dei costi, non è più finanziato dal governo federale ma è ancora disponibile per tutti gli iscritti idonei che acquistano piani sanitari d'argento individuali / familiari nello scambio.

La sovvenzione e la maggior parte delle tutele dei consumatori dell'ACA sono iniziate il 1 ° gennaio 2014. Tuttavia, alcuni piani sanitari di grandi gruppi non dovevano rispettare completamente le regole vive fino agli anni del piano che iniziano il 1 ° gennaio 2015 o successivamente ( se hanno somministrato separatamente la copertura medica e quella su prescrizione, nel 2014 è stato consentito loro di avere limiti liberi separati). E i piani non vincolati non devono rispettare tutte le regole dell'ACA, quindi possono continuare a utilizzare le loro vecchie regole riguardanti i massimi gratuiti. Negli stati che ancora consentono loro di esistere, i piani nonni possono anche continuare a utilizzare i loro massimi out-of-pocket pre-ACA.

Come mi proteggo?

Non lasciarti cullare dall'autocompiacimento perché esistono protezioni per i consumatori. Ci sono ancora alcuni costi che sarai responsabile per il pagamento dopo aver raggiunto il massimo disponibile. Questi includono:

• Le cose che il tuo piano sanitario decide non sono necessarie dal punto di vista medico.
• Servizi per i quali non hai ottenuto un'adeguata autorizzazione preventiva, anche se considerati necessari dal punto di vista medico e altrimenti sarebbero stati coperti.
• La parte fatturata a saldo e la condivisione dei costi per l'assistenza sanitaria fuori dalla rete (anche se il tuo piano sanitario copre l'assistenza fuori dalla rete, le regole vive non si applicano; l'assicuratore può imporre un limite massimo sui servizi ottenuti al di fuori della rete o che possono scegliere di non avere alcun limite massimo per tali servizi).
• Cose che non sono coperte dal tuo piano sanitario come la chirurgia estetica.
• Condivisione dei costi per cose che non sono considerate benefici per la salute essenziali. Questi vantaggi non essenziali sono vantaggi extra che il tuo piano sanitario non deve fornire ma sceglie di fornire.
• I premi dell'assicurazione sanitaria.

Ogni piano sanitario fornisce un riepilogo dei vantaggi e della copertura o una descrizione riepilogativa del piano che descrive in dettaglio qual è il limite massimo e cosa viene accreditato e cosa non viene accreditato. Prendi nota di questo quando confronti i piani durante l'iscrizione aperta o quando acquisti un'assicurazione sanitaria. Puoi anche chiamare il tuo piano sanitario e chiedere.

Non c'è niente di immorale negli assicuratori sanitari che cercano di limitare il loro rischio fintanto che agiscono nel rispetto della legge e forniscono una chiara spiegazione dei termini di una polizza. Il fardello è suvoiper assicurarti di comprendere appieno le regole del tuo piano sanitario. Devi capire quanto potresti essere impegnato per ogni anno in modo da poter preventivare in modo appropriato e fare piani di emergenza per lo scenario peggiore.