Panoramica sull'assicurazione sanitaria medica principale

La principale assicurazione sanitaria è un tipo di assicurazione sanitaria che copre le spese associate a malattie gravi o ricoveri.

La principale assicurazione sanitaria è la terminologia storicamente utilizzata per descrivere piani sanitari completi che coprivano la maggior parte delle cure necessarie. Poiché l'Affordable Care Act è stato implementato, il termine "copertura minima essenziale" viene spesso utilizzato, sebbene non siano del tutto intercambiabili.

La copertura minima essenziale è quella che dovevi avere tra il 2014 e il 2018 per evitare la penale dell'ACA per non essere assicurato. Sebbene il mandato individuale dell'ACA esista ancora, la sanzione federale per non avere una copertura minima essenziale è stata eliminata alla fine del 2018 (alcuni stati hanno le proprie sanzioni). Ma il concetto di copertura minima essenziale è ancora importante perché diversi eventi qualificanti della vita attivano un periodo di iscrizione speciale solo se avevi già una copertura minima essenziale in vigore prima dell'evento qualificante.

Con l'eccezione dell'assicurazione sanitaria a breve termine (discussa di seguito), tutti i principali piani di assicurazione sanitaria medica contano come copertura minima essenziale.

Assicurazione sanitaria "reale"

La principale assicurazione sanitaria in parole povere è ciò che le persone generalmente considererebbero un'assicurazione sanitaria "reale". Non include piani a benefici limitati, piani di indennità fissa, piani dentali / per la vista, supplementi per incidenti o piani per malattie critiche, nessuno dei quali è regolato dall'Affordable Care Act.

I principali piani medici di solito hanno un importo fisso, o franchigia, che il paziente è responsabile del pagamento. Una volta pagata la franchigia, il piano in genere copre la maggior parte del costo rimanente delle cure; di solito c'è una coassicurazione dopo che la franchigia è stata soddisfatta, che coinvolge il paziente che paga una percentuale del conto (il 20% è un importo comune) e la compagnia di assicurazione che paga il resto. Una volta che la quota totale del paziente dei costi in rete (inclusi franchigia, coassicurazione e eventuali copays applicabili) raggiunge il limite massimo di tasca propria del piano, il piano sanitario paga il 100% delle cure in rete coperte dal paziente per il resto dell'anno.

Nel 2020, tutti i piani conformi all'ACA devono limitare i costi out-of-pocket in rete (per benefici sanitari essenziali) a non più di $ 8.150 per un individuo e $ 16.300 per una famiglia. Nel 2021, questo limite massimo per out- i costi di tasca aumenteranno a $ 8.550 per un individuo e $ 17.100 per una famiglia.

Principali piani medici che lo sonononpienamente conformi all'ACA (cioè, piani nonna e nonno) possono avere limiti più elevati, ma sarebbe altamente insolito che anche questi piani abbiano costi illimitati (si noti che Medicare tradizionale, senza Medigap supplemento, non ha un limite alle spese vive, ma questo non è il modello che segue tipicamente l'assicurazione privata).

I principali piani medici possono essere molto robusti, con bassi costi diretti, ma includono anche piani sanitari deducibili elevati che sono conformi HSA e piani catastrofici come definito dall'ACA.

I principali piani medici contro quelloNon lo sonoMaggiore copertura medica

Non esiste una definizione ufficiale per la copertura medica principale. Ma è generalmente accettato che i piani che sono una copertura minima essenziale (definita) forniscano una copertura medica importante.

Ma anche così, non ci sono regole rigide che si applicano alla copertura minima essenziale, in termini di ciò che deve essere coperto dal piano. I piani conformi all'ACA sono definiti molto più chiaramente, ma i piani conformi all'ACA sono solo un sottoinsieme della copertura minima essenziale (e della copertura medica principale).

In particolare, i piani sanitari per nonni e nonne sono una copertura medica importante e sono una copertura minima essenziale, ma non sono tenuti a coprire tutte le cose che i piani conformi all'ACA devono coprire.

E anche per i piani conformi all'ACA, le regole sono diverse per i piani di grandi gruppi rispetto ai piani individuali e per piccoli gruppi. I piani per grandi gruppi, ad esempio, non sono necessari per coprire i benefici per la salute essenziali dell'ACA, mentre lo sono i piani individuali e per piccoli gruppi. Ma contano tutti come copertura minima essenziale. In quasi tutti i casi, sarebbero anche considerate una copertura medica importante, sebbene alcuni grandi datori di lavoro offrano piani sanitari "magri" nel tentativo di aggirare le sanzioni più significative del mandato del datore di lavoro. Queste polizze "magre" non forniscono una copertura completa e non possono essere considerate una copertura medica importante. I datori di lavoro sono ancora soggetti a una sanzione in base al mandato del datore di lavoro se offrono questi piani, ma può essere una sanzione inferiore a quella che dovrebbero affrontare se non offrissero alcuna copertura.

Cose come i piani a benefici limitati, i piani di indennità fissa, i supplementi per gli infortuni, i piani dentali / visivi e i piani per malattie critiche, d'altra parte, sono molto diversi. Sono generalmente progettati per integrare un piano medico importante, piuttosto che servire come copertura primaria di una persona. Quindi aiuteranno a coprire alcune delle spese vive che una persona potrebbe sostenere con un piano medico importante, o forniranno una copertura per cose che non sono coperte da piani medici importanti, come cure dentistiche e oculistiche, o alcuni dei costi associati alla necessità di recarsi in un luogo distante per cure mediche. Ma una persona che si affida interamente a uno di quei piani - senza un piano medico importante in atto - sarebbe tristemente sottoassicurata in caso di una grave malattia o infortunio.

I premi per i piani di benefici esclusi tendono ad essere molto più bassi dei principali premi medici, ma questo perché coprono molto meno. (Tieni presente che i sussidi premium dell'ACA rendono le principali coperture mediche molto più convenienti, per milioni di persone, di quanto sarebbe se dovessero pagare il prezzo intero. E i datori di lavoro coprono la maggior parte dei costi dell'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro.)

Alcuni Stati considerano i piani sanitari a breve termine una maggiore copertura medica

Anche l'assicurazione sanitaria a breve termine non è regolamentata dall'ACA, ma non è considerata un beneficio escluso. Differisce dai benefici esclusi in quanto alcuni stati applicano le loro leggi sull'assicurazione medica principale ai piani a breve termine (alcuni, tuttavia, distinguono esplicitamente tra copertura medica principale e copertura a breve termine). Sebbene l'assicurazione sanitaria a breve termine sia considerata una copertura medica importante da alcune autorità di regolamentazione statali e talvolta viene definita "assistenza medica maggiore a breve termine", non è mai considerata una copertura minima essenziale.

I piani di assicurazione sanitaria a breve termine sono più vicini all'assicurazione sanitaria "reale" rispetto ai benefici esclusi. Sono simili in molti modi ai principali piani medici del nonno e della nonna che sono stati venduti prima che l'ACA fosse emanato e implementato, e sono ancora disponibili per la vendita oggi (a differenza dei piani del nonno e della nonna, che non sono stati venduti dal 2010 e 2013, rispettivamente). Nel 2018, l'amministrazione Trump ha allentato le regole per i piani a breve termine, consentendo loro di avere termini iniziali fino a 364 giorni e una durata totale, compresi i rinnovi, fino a 36 mesi. Gli Stati possono imporre regole più severe, tuttavia, e molti l'hanno fatto, il che significa che ci sono numerosi stati in cui i piani a breve termine sono limitati a durate molto più brevi.

Quando un piano a breve termine può potenzialmente durare fino a 36 mesi ed è paragonabile ad alcuni dei piani sanitari del nonno e della nonna che sono ancora in vigore, è facile vedere come può essere considerato una copertura medica importante. Al contrario, i benefici esclusi non sono mai considerati una copertura medica importante.

Dove puoi ottenere una maggiore copertura medica?

La copertura che ottieni dal tuo datore di lavoro è probabilmente un'importante assicurazione sanitaria medica. Se lavori per un grande datore di lavoro, devono offrire una copertura che fornisca un valore minimo al fine di rispettare il mandato del datore di lavoro dell'ACA. Un piano che fornisce un valore minimo sarà generalmente considerato anche una copertura medica importante, in quanto sarà abbastanza completo. Come notato sopra, una piccola minoranza di grandi datori di lavoro, in particolare quelli con una forza lavoro a basso salario e ad alto turnover, sceglie di offrire piani che non forniscono un valore minimo e che non possono essere considerati una copertura medica importante.Questi datori di lavoro devono affrontare una sanzione (anche se potenzialmente inferiore a quella che avrebbero dovuto affrontare se non offrissero affatto la copertura), ma i loro dipendenti hanno l'alternativa di ottenere una maggiore copertura medica nello scambio e possono ricevere sussidi di premio se il loro reddito li rende idonei.

Qualsiasi piano acquistato nello scambio nel tuo stato sarà considerato una copertura medica importante. I piani fuori borsa (acquistati direttamente da un assicuratore, invece che dalla borsa dell'assicurazione sanitaria nel tuo stato) sono anche importanti piani medici, purché siano pienamente conformi all'ACA. Tutti i nuovi principali piani medici devono essere conformi all'ACA dal 2014, compresi quelli venduti al di fuori delle borse. Ma la copertura supplementare, i piani a benefici limitati e i piani a breve termine possono ancora essere venduti al di fuori delle borse; questi piani non sono regolamentati dall'ACA e non sono considerati importanti coperture mediche.

Se acquisti una copertura nella borsa valori nel tuo stato, potresti avere diritto a sussidi premium per compensare il costo di acquisto della principale copertura medica. Per il 2020, l'ammissibilità al sussidio per una famiglia di quattro persone si estende ai redditi familiari fino a $ 103.000 (l'eleggibilità è limitata al 400% percento del livello di povertà dell'anno precedente; nella fascia bassa, i sussidi non sono disponibili se il tuo reddito è inferiore alla povertà livello o se sei idoneo per Medicaid).

Anche Medicare e la maggior parte dei piani Medicaid contano come copertura minima essenziale e possono quindi essere considerati piani medici importanti (alcune persone si qualificano per la copertura Medicaid a beneficio limitato, ad esempio Medicaid che copre solo i servizi relativi alla gravidanza, e questo non sarebbe considerato minimo copertura essenziale o copertura medica principale).

I piani sanitari per nonne e nonni contano come copertura medica importante, sebbene non possano più essere acquistati. Ma se hai ancora una copertura con questi piani, hai una copertura minima essenziale (e una copertura medica maggiore). I piani acquisiti possono rimanere in vigore a tempo indeterminato, a condizione che non vengano modificati in modo sostanziale. I piani nonna possono attualmente rimanere in vigore fino al 31 dicembre 2021 (una scadenza che può essere nuovamente prorogata), a discrezione degli stati e degli assicuratori.