Prima dell'Affordable Care Act, i pool ad alto rischio operavano nella maggior parte degli stati, fornendo copertura a persone che non erano in grado di ottenere un'assicurazione sanitaria a causa della loro storia medica. Secondo l'ACA, i singoli assicuratori del mercato non sono più autorizzati a utilizzare la sottoscrizione medica, quindi le persone non possono essere rifiutate a causa delle loro condizioni preesistenti. Di conseguenza, la necessità di pool ad alto rischio è molto meno pressante di quanto non fosse una volta, sebbene vi siano diversi stati in cui i pool ad alto rischio forniscono ancora un'importante copertura supplementare per alcuni beneficiari di Medicare.
fertnig / Getty ImagesCondizioni preesistenti: uno sguardo al passato
La maggior parte degli americani ottiene la propria assicurazione sanitaria tramite il proprio datore di lavoro o un programma governativo come Medicaid, Medicare e CHIP.
Ma a partire dal 2019, circa 12 milioni di persone hanno acquistato la propria assicurazione sanitaria nel mercato assicurativo individuale, compresi i piani acquistati nelle borse delle assicurazioni sanitarie nonché i piani che le persone hanno acquistato direttamente dalle compagnie di assicurazione. Il mercato individuale offre piani per le persone che necessità di acquistare la propria copertura per una serie di motivi. Alcuni sono lavoratori autonomi, alcuni sono andati in pensione prima dell'idoneità a Medicare, altri sono impiegati da una piccola impresa che non offre un'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro.
Prima dell'Affordable Care Act, le persone che acquistavano la propria assicurazione sanitaria non ricevevano le stesse disposizioni a rilascio garantito di cui godevano le persone che ottennero la copertura da un datore di lavoro o da un programma gestito dal governo. Le regole HIPAA, implementate negli anni '80, garantivano che una persona potesse passare da un piano sponsorizzato dal datore di lavoro a un altro, indipendentemente dalla storia medica, ma queste regole non si estendevano al mercato individuale. Quando le persone acquistavano la copertura da sole, gli assicuratori in tutti gli stati tranne cinque potevano utilizzare la sottoscrizione medica per determinare se il richiedente era idoneo alla copertura e, in caso affermativo, a quale prezzo.
Quindi, se un richiedente era in buona salute, ottenere la copertura del mercato individuale era un processo semplice. Ma per i candidati con significative condizioni preesistenti, era molto più complicato. Alcune condizioni, come la sclerosi multipla, i tumori invasivi, l'emofilia, il morbo di Crohn e persino l'obesità significativa porterebbero invariabilmente al rifiuto della domanda da parte di ogni singolo assicuratore del mercato. Pertanto, le persone con condizioni preesistenti si sono spesso trovate offriva un'assicurazione sanitaria e non era in grado di intraprendere un percorso imprenditoriale o addirittura di lavorare per un piccolo datore di lavoro che non offriva un'assicurazione sanitaria.
Pool ad alto rischio
Gli stati hanno creato pool ad alto rischio, principalmente negli anni '80 e '90, come soluzione a questo problema. Erano tutt'altro che perfetti, ma decisamente meglio di niente. Nel momento in cui l'ACA era in discussione, 35 stati avevano creato programmi speciali per i residenti a cui era stata negata la copertura (o offerto un piano a un prezzo più alto o con specifiche condizioni preesistenti per i ciclisti di esclusione) da assicuratori privati a causa di problemi di salute. Questi pool ad alto rischio sono stati creati per garantire che le persone possano iscriversi a un piano sanitario indipendentemente dal loro stato di salute.
Ma le specifiche variavano notevolmente da uno stato all'altro in termini di prezzi e disponibilità del piano.
I piani sanitari ad alto rischio erano molto costosi per il funzionamento di uno stato. Per questo motivo, i pool ad alto rischio generalmente addebitano premi che erano ben al di sopra del costo medio di una polizza comparabile venduta nel mercato privato (generalmente dal 125% al 200% del costo di un piano privato). Lo stato dovrebbe anche coprire una parte significativa dei costi tramite entrate statali e valutazioni sulle compagnie di assicurazione sanitaria che hanno offerto piani privati all'interno dello stato.
In genere, i pool ad alto rischio offrivano da due a otto piani sanitari attraverso un contratto tra lo stato e una o più compagnie di assicurazione sanitaria private. Quindi le carte d'identità dei membri e le reti del piano avrebbero potuto includere il nome di una nota compagnia di assicurazioni private, anche se il piano era gestito dallo stato e aveva regole che non erano le stesse del mercato delle assicurazioni private.
Oltre al premio mensile, i pool ad alto rischio sono stati progettati per includere anche le spese vive, come franchigie annuali, copayments e coassicurazione. In alcuni stati, le franchigie e le spese vive nell'ambito del pool ad alto rischio erano particolarmente elevate.
Pool ad alto rischio e ACA
L'ACA ha in gran parte eliminato la necessità di pool ad alto rischio, richiedendo ai singoli assicuratori sanitari del mercato di accettare tutti i richiedenti (durante l'iscrizione aperta o un periodo di iscrizione speciale), indipendentemente dalla storia medica.
L'ACA è stata emanata nel 2010, ma le disposizioni che impongono agli assicuratori di smettere di utilizzare la sottoscrizione medica non sono entrate in vigore fino al 2014. Quindi, nel frattempo, l'ACA ha creato i propri pool ad alto rischio, noti come Preesistente Condition Insurance Plan ( PCIP), che ha consentito alle persone con condizioni preesistenti di ottenere la copertura prima del 2014. La copertura PCIP è terminata all'inizio del 2014, una volta che la copertura individuale con emissione garantita era disponibile tramite piani sanitari privati in ogni stato.
La maggior parte dei pool ad alto rischio gestiti dallo stato che operavano prima dell'Affordable Care Act hanno cessato le attività ora che i residenti possono invece ottenere la copertura con piani privati. Ma alcuni pool ad alto rischio sono rimasti operativi.
Una ragione importante per questo? I piani Medigap (piani Medicare Supplement) non sono garantiti nella maggior parte degli stati dopo la chiusura del periodo di iscrizione iniziale di sei mesi di una persona. Quindi, se una persona si iscrive a Medicare ma non a Medigap, e poi desidera ottenere un piano Medigap pochi anni dopo, gli assicuratori nella maggior parte degli stati possono utilizzare la sottoscrizione medica per determinare l'idoneità e il prezzo.
Inoltre, la legge federale non richiede che gli assicuratori Medigap offranoqualunqueuna sorta di copertura assicurata per i beneficiari di Medicare che hanno meno di 65 anni e hanno diritto a Medicare a causa di una disabilità (questo rappresenta circa il 16% degli oltre 60 milioni di persone con Medicare). La maggior parte degli stati ha implementato regole che richiedono assicuratori Medigap offrire almeno alcuni piani su base garantita ai beneficiari di Medicare di età inferiore ai 65 anni. Ma diversi stati si affidano ai loro pool ad alto rischio pre-ACA per offrire la copertura del supplemento Medicare alle persone che non sono in grado di qualificarsi per un Piano Medigap nel mercato privato, a causa delle condizioni preesistenti. Includono Alaska, Iowa, Nebraska, New Mexico, North Dakota, South Carolina, Washington e Wyoming. In ciascuno di questi stati, almeno un assicuratore Medigap privato consente anche ai beneficiari Medicare disabili di iscriversi ai piani Medigap, ma il pool ad alto rischio dello stato fornisce un'opzione aggiuntiva. I premi mensili per la copertura del pool ad alto rischio per integrare la copertura Medicare variano notevolmente tra questi otto stati.
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