Il trattamento del carcinoma polmonare non a piccole cellule dipende dallo stadio della malattia, dal sottotipo e dal profilo molecolare. I tumori allo stadio iniziale possono essere trattati con un intervento chirurgico o una forma specializzata di radioterapia se la chirurgia non è possibile. I tumori polmonari avanzati sono più spesso trattati con terapie mirate, immunoterapia (inibitori del checkpoint) o chemioterapia. Oltre a questi trattamenti, a volte vengono utilizzati trattamenti locali progettati per sradicare i siti di diffusione (metastasi).
Quando ti è stato diagnosticato un cancro del polmone non a piccole cellule, il passo più importante che puoi compiere per massimizzare il tuo risultato è trovare un buon medico e un centro oncologico. Con la chirurgia, gli studi hanno dimostrato che i risultati della chirurgia del cancro del polmone sono migliori nei centri oncologici che eseguono grandi volumi di questi interventi. Dopo aver incontrato uno specialista del cancro del polmone, è anche molto utile avere una seconda opinione.
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Comprensione delle opzioni di trattamento per fase
Con così tante opzioni ora disponibili per il trattamento del carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC), è utile suddividerle in due approcci principali, con l'approccio principale adottato a seconda dello stadio del cancro del polmone.
Trattamenti locali vs sistemici vs regionali
Le opzioni di trattamento possono essere suddivise in:
- Terapie locali: queste terapie trattano il cancro dove si manifesta e includono trattamenti come la chirurgia e la terapia con fasci di protoni.
- Terapie regionali: il trattamento regionale come la radioterapia tratta anche il cancro dove si manifesta, ma in modo meno specifico, quindi anche le cellule normali saranno colpite.
- Terapie sistemiche: le terapie a livello corporeo o sistemiche trattano le cellule di cancro del polmone ovunque si trovino nel corpo, anche in siti distanti.
Con i tumori allo stadio I, le terapie locali possono essere sufficienti per trattare il tumore. Con i tumori in stadio IV, le terapie sistemiche sono il trattamento di scelta. I tumori polmonari di stadio II e III sono generalmente trattati con una combinazione di terapie locali e sistemiche.
Terapie adiuvanti e neoadiuvanti
Per i tumori "intermedi", come il carcinoma polmonare non a piccole cellule di stadio II e IIIA, può essere utilizzata una combinazione di questi trattamenti. In questo caso:
- Terapia neoadiuvante: la terapia neoadiuvante si riferisce all'uso di terapie sistemiche come la chemioterapia per ridurre un tumore prima dell'intervento chirurgico.
- Terapia adiuvante: l'uso di terapie sistemiche (e talvolta il trattamento locale con radiazioni) per trattare le cellule tumorali che possono rimanere dopo l'intervento chirurgico è indicato come terapia adiuvante.
Terapia di combinazione
Se non è disponibile una terapia mirata per il trattamento del carcinoma polmonare non a piccole cellule, viene spesso utilizzata la terapia di combinazione. Ciò può includere una combinazione di farmaci chemioterapici, una combinazione di farmaci immunoterapici, una combinazione di farmaci immunoterapici e chemioterapici o una combinazione di farmaci immunoterapici, farmaci chemioterapici e inibitori dell'angiogenesi.
Medicina di precisione
Se stai iniziando a conoscere il cancro del polmone non a piccole cellule, probabilmente sentirai parlare di "medicina di precisione". La medicina di precisione è la pratica di adattare il trattamento per adattarsi non solo alle caratteristiche del tumore visto al microscopio, ma al profilo genetico specifico del tumore.
Chirurgia
Per i tumori polmonari non a piccole cellule in stadio iniziale (stadio I, stadio II e stadio IIIA), la chirurgia può offrire una possibilità di cura. Esistono diverse procedure che possono essere eseguite, con l'opzione migliore a seconda delle dimensioni e della posizione del tumore.
- Resezione a cuneo: questa procedura comporta la rimozione di un pezzo di tessuto polmonare a forma di cuneo contenente il tumore e una piccola area di tessuto circostante.
- Resezione segmentale: una resezione segmentale comporta la rimozione di una sezione di tessuto leggermente più ampia rispetto a una resezione a cuneo, ma una quantità di tessuto inferiore rispetto a una lobectomia.
- Lobectomia: una lobectomia comporta la rimozione di un lobo del polmone. Il polmone sinistro ha due lobi e il lobo destro ne ha tre.
- Pneumonectomia: una pneumonectomia comporta la rimozione di un intero polmone.
- Resezione della manica: un po 'meno invasiva di una pneumonectomia completa, una resezione della manica è una procedura simile alla rimozione di una manica da una camicia ma preservando parte della camicia.
Mentre una toracotomia aperta (grande incisione toracica) è stata più spesso utilizzata per rimuovere i tumori polmonari in passato, per molti tumori possono essere eseguite tecniche mininvasive come la chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS); spesso con un recupero più facile. Tuttavia, la VATS non può essere utilizzata per tutti i tumori e dipende dalla posizione del tumore.
Per i tumori polmonari in fase iniziale (stadio I) che sono inoperabili a causa della posizione o se una persona non è in grado di tollerare un intervento chirurgico, la radioterapia corporea stereotassica (SBRT) può essere considerata un approccio curativo.
Terapie mirate
Chiunque abbia un carcinoma polmonare non a piccole cellule (stadio avanzato) dovrebbe sottoporsi a test genetici (profilo molecolare) sul proprio tumore. Sebbene le terapie mirate siano attualmente utilizzate principalmente per i tumori in stadio IV, è probabile che verranno utilizzate nelle fasi precedenti nel prossimo futuro come terapia adiuvante.
Le terapie mirate controllano la crescita di un cancro del polmone non a piccole cellule, ma non curano il cancro; se il trattamento viene interrotto, il tumore ricomincerà a crescere. Fortunatamente, le terapie mirate sono spesso molto meglio tollerate della chemioterapia.
Cambiamenti genetici targetizzabili
Ora sono disponibili trattamenti mirati per una serie di diverse mutazioni / anomalie genetiche nelle cellule tumorali, alcune approvate dalla FDA e altre disponibili solo negli studi clinici o attraverso l'uso compassionevole di farmaci o l'accesso esteso. Secondo l'International Association for the Study of Lung Cancer, circa il 60% degli adenocarcinomi polmonari presenta una di queste anomalie che possono essere trattate con terapie mirate. Le anomalie per le quali sono disponibili trattamenti approvati dalla FDA includono:
- Mutazioni dell'EGFR: i farmaci disponibili includono Tarceva (erlotinib), Gilotrif (afatinib), Iressa (gefitinib), Vizimpro (dacomitinib) e Tagrisso (osimertinib). (Portrazza (necitumumab) è leggermente diverso e può essere utilizzato per il carcinoma a cellule squamose dei polmoni.)
- Riarrangiamenti ALK: i farmaci includono Xalkori (crizotinib), Alecensa (alectinib), Alunbrig (brigatinib), Zykadia (ceritinib) e Lobrena (lorlatinib)
- Riarrangiamenti ROS1: i farmaci includono Xalkori (crizotinib) e farmaci disponibili solo negli studi clinici come Lobrena (lorlatinib)
- Mutazioni di BRAF: le mutazioni di BRAF V600E possono essere trattate con una combinazione di Tafinlar (dabrafenib) e Mekinist (tremetinib).
- Fusioni geniche NTRK: il farmaco Vitrakvi (larotrectinib) è stato approvato nel 2018 per le persone che hanno tumori con fusione genica NTRK. A differenza di molti trattamenti, Vitrakvi può funzionare con diversi tipi di cancro.
Altre modifiche potenzialmente trattabili includono:
- Le mutazioni MET (come le mutazioni che saltano l'esone 14) o l'amplificazione possono essere trattate con inibitori MET come Xalkori (crizotinib) o Cometriq o Cabometyx (cabozantinib).
- Riarrangiamenti RET: farmaci come Cometriz (cabozantinib) o altri possono essere considerati off-label.
- Mutazioni HER2 (ma non amplificazioni): può essere presa in considerazione una combinazione di Herceptin (trastuzumab) o TDM-1 (ado-trastuzumab emtansine) più chemioterapia.
Altre potenziali mutazioni del driver includono quelle in PI3K e DDR2, così come le amplificazioni FGFR1. Inoltre, alcune mutazioni per le quali il trattamento non è ancora disponibile possono ancora fornire preziose informazioni sul comportamento del tumore e sulla prognosi, come le mutazioni KRAS.
Resistenza
Le terapie mirate a volte hanno un alto tasso di successo nel controllare la crescita di un cancro del polmone non a piccole cellule, ma nel tempo si sviluppa solitamente resistenza al trattamento. Nuovi farmaci sono in fase di sviluppo in modo tale che una seconda o terza linea di trattamento possa essere disponibile quando ciò si verifica, o potrebbe sostituire il farmaco precedente a causa di una durata d'azione più lunga. La ricerca di ulteriori linee di trattamento e la comprensione della resistenza è un'area di ricerca molto attiva al momento.
Inibitori dell'angiogenesi
Un altro tipo di trattamento che prende di mira percorsi specifici nella crescita di un cancro include gli inibitori dell'angiogenesi. Questi farmaci inibiscono la formazione di nuovi vasi sanguigni (angiogenesi) necessari per la crescita dei tumori e includono farmaci come Avastin (bevacizumab). Gli inibitori dell'angiogenesi sono più spesso usati insieme a un farmaco chemioterapico e immunoterapico.
Immunoterapia
I farmaci immunoterapici sono trattamenti che funzionano essenzialmente aumentando la capacità del sistema immunitario di combattere il cancro.
Una categoria di farmaci immunoterapici sono gli inibitori del checkpoint, di cui quattro farmaci sono attualmente disponibili per il trattamento del cancro del polmone non a piccole cellule (con diverse indicazioni):
- Opdivo (nivolumab)
- Keytruda (pembrolizumab)
- Tecentriq (atezolizumab)
- Imfinzi (durvalumab)
Non tutti rispondono all'immunoterapia, ma in alcuni casi i risultati possono essere molto drammatici con il controllo a lungo termine della malattia. Sfortunatamente, non esiste ancora uno strumento per prevedere chi risponderà a questi farmaci.
Chemioterapia
La chemioterapia era una volta un pilastro del trattamento per il cancro del polmone non a piccole cellule avanzato, ma è meno efficace (e più tossica) della terapia mirata e dei farmaci immunoterapici quando questi possono essere utilizzati. È ancora frequentemente utilizzato per le persone che non hanno cambiamenti genetici bersagliabili nei loro tumori e in combinazione con l'immunoterapia (i farmaci chemioterapici possono provocare la disgregazione delle cellule tumorali in modo tale che i farmaci immunoterapici siano in grado di funzionare meglio).
Radioterapia
La radioterapia può essere utilizzata in diversi modi per trattare il cancro del polmone non a piccole cellule. Con i tumori localmente avanzati (come lo stadio II e lo stadio III), è spesso usato come trattamento adiuvante. La terapia con fascio di protoni può essere utilizzata come alternativa e alcuni ritengono che abbia meno effetti collaterali.
Con il carcinoma polmonare avanzato non a piccole cellule, le radiazioni possono essere utilizzate come terapia palliativa (per ridurre i sintomi ma non prolungare la vita), ad esempio quando il dolore è presente a causa delle metastasi ossee, un tumore sta causando l'ostruzione delle vie aeree e altro ancora.
Una forma specializzata di radioterapia chiamata radioterapia corporea stereotassica (SBRT) può essere utilizzata per trattare le metastasi quando sono presenti solo poche, con un intento curativo (vedi sotto). L'SBRT prevede l'erogazione di un'elevata dose di radiazioni in un'area di tessuto molto localizzata.
Test clinici
Al momento, ci sono molti studi clinici in corso che esaminano trattamenti più efficaci o che hanno meno effetti collaterali rispetto alle opzioni standard e, con il cancro del polmone non a piccole cellule, uno studio clinico può offrire di gran lunga l'opzione migliore alcune persone.
Mentre molte persone hanno paura degli studi clinici, è importante capire che il ruolo degli studi clinici sul cancro è cambiato in modo significativo negli ultimi anni. In passato, una sperimentazione di fase I (le prime prove effettuate sugli esseri umani) poteva essere stata principalmente un'opzione "ultima disperata", con una bassa probabilità di efficacia. Al contrario, gli attuali studi di fase I sono spesso progettati esaminando percorsi precisi nella crescita di un cancro. In questo contesto, c'è spesso una probabilità molto ragionevole che un farmaco sia efficace e, in alcuni casi, una sperimentazione clinica di fase I può essere l'unica opzione che potrebbe prolungare la vita.
Trattamento delle metastasi
Il trattamento del carcinoma polmonare non a piccole cellule metastatico (stadio IV) di solito comporta una terapia sistemica, ma in alcuni casi può essere preso in considerazione un trattamento specifico per la metastasi. Quando sono presenti solo pochi siti di metastasi (denominati "oligometastasi"), il trattamento di questi siti può talvolta migliorare la sopravvivenza.
- Metastasi ossee: trattamenti aggiuntivi sono spesso usati per trattare il dolore e ridurre il rischio di fratture. La radioterapia e le terapie che modificano le ossa includono farmaci che possono ridurre il dolore e ridurre il rischio di fratture, ma hanno anche proprietà anti-cancro.
- Metastasi cerebrali: Sfortunatamente, molti trattamenti sistemici per il cancro del polmone non a piccole cellule non passano attraverso la barriera emato-encefalica (alcune terapie mirate lo fanno). Poiché alcuni tumori, come quelli positivi per EGFR o positivi per ALK, possono essere controllati per un periodo di tempo prolungato, il trattamento di metastasi cerebrali isolate o solo di poche (tramite intervento chirurgico o SBRT) ha il potenziale per prolungare la vita e migliorare sintomi.
- Metastasi surrenali: molto spesso, le metastasi surrenali non hanno sintomi, ma possono anche essere prese in considerazione per il trattamento.
- Metastasi epatiche: si può prendere in considerazione la radioterapia o SBRT nel tentativo di sradicare solo alcune metastasi.
Scelta dei trattamenti
È meraviglioso che ora ci siano così tante nuove opzioni disponibili per il trattamento del cancro del polmone non a piccole cellule, ma avere numerose opzioni può creare confusione. È importante imparare il più possibile sul tuo cancro (e sulla tua specifica mutazione se ne hai uno) ed essere un sostenitore delle tue cure. Questo non solo aiuta le persone a sentirsi maggiormente in controllo della loro malattia, ma in alcuni casi può migliorare i risultati. Siamo entrati in un'era in cui a volte i pazienti comprendono le opzioni di trattamento disponibili per il loro cancro più di molti oncologi della comunità.
Un esempio è il cambiamento nel tasso di sopravvivenza per le persone che hanno riarrangiamenti ALK. Un decennio fa il tasso di sopravvivenza previsto era inferiore a un anno. Ora il tasso di sopravvivenza mediano, anche con metastasi cerebrali, è di 6,8 anni tra coloro che ricevono cure specialistiche da oncologi all'estremità principale della ricerca.
Una parola da Verywell
Le opzioni di trattamento per il cancro del polmone non a piccole cellule sono aumentate notevolmente anche negli ultimi anni e molte terapie aggiuntive sono state valutate negli studi clinici. Invece di trattare il cancro ai polmoni come una singola malattia, ora è riconosciuto e trattato come una condizione composta da molte malattie. Fortunatamente, insieme ai progressi nel trattamento è arrivato un maggiore sostegno sociale. I gruppi guidati dai pazienti sono ora disponibili per molte delle mutazioni comuni (come i ROS2der e i resistenti all'EGFR) che includono anche oncologi, chirurghi, patologi, ricercatori e altro ancora.
