Cosa significa quando l'assistenza sanitaria è "esclusa dalla franchigia" o "non soggetta alla franchigia"? Questa è una domanda che alcuni lettori hanno fatto in risposta a un'analisi del Fondo del Commonwealth dei singoli piani sanitari di mercato venduti negli stati che utilizzano Healthcare.gov.
È facile vedere come questo possa creare confusione, dal momento che "escluso" è anche una parola usata per descrivere servizi che non sono affatto coperti da un piano sanitario (ad esempio, il trattamento dell'infertilità negli stati che non lo richiedono ).
Caiaimage / Sam Edwards / Getty Images"Non soggetto a franchigia" = Paghi di meno
Ma quando un servizio non è soggetto a franchigia, significa che hai effettivamente ottenutomegliocopertura per quel servizio. L'alternativa è che il servizio sia soggetto alla franchigia, il che significa che pagherai il prezzo intero a meno che tu non abbia già raggiunto la franchigia per l'anno.
Per chiarire, "prezzo pieno" significa dopo l'applicazione dello sconto negoziato dalla rete. Quindi, se la tariffa normale di uno specialista è di $ 250, ma la tua compagnia di assicurazione sanitaria ha negoziato una tariffa di $ 150, "prezzo pieno" significherebbe che pagheresti $ 150.
Per dare un senso a tutto ciò, è importante comprendere la terminologia utilizzata per descrivere i piani sanitari. Copay non è la stessa cosa della coassicurazione, la franchigia non è la stessa cosa del massimo di tasca propria. I premi non vengono conteggiati nelle tue spese vive (anche se dovresti includerli quando fai i conti per confrontare i piani).
È anche importante comprendere i benefici per la salute essenziali dell'Affordable Care Act, che sono coperti da tutti i piani sanitari individuali e di piccoli gruppi con date di validità di gennaio 2014 o successive. Nonno o nonna, un trattamento che rientra nell'ombrello di uno dei benefici essenziali per la salute è coperto dal tuo piano (ogni stato ha la propria definizione di quali servizi devono essere coperti per ogni beneficio essenziale per la salute, quindi le specifiche variano da uno stato all'altro).
Ma "coperto" significa semplicemente che si applicano i benefici del tuo piano sanitario. Il modo in cui funzionano questi vantaggi dipende dal design del tuo piano:
- Potresti non dover pagare nulla (questo sarà il caso delle cure preventive, e lo sarà anche se hai già raggiunto il massimo di tasca tua per l'anno).
- Oppure potresti dover pagare un copay (una tariffa fissa preimpostata dal tuo piano, forse $ 25 o $ 50 o $ 100, a seconda del trattamento in questione).
- Oppure potresti dover pagare il prezzo intero per il trattamento (se non hai ancora raggiunto la franchigia).
- Oppure potresti dover pagare una percentuale del costo (coassicurazione).
Tutte queste opzioni contano come "coperte". I progetti del piano sanitario variano da uno stato all'altro a seconda delle specifiche del piano di riferimento utilizzato per stabilire i parametri per la copertura dei benefici sanitari essenziali all'interno dello stato.
E alcuni piani sanitari sono creativi nel modo in cui progettano la loro copertura. Ma indipendentemente da come è progettato il tuo piano, l'importo totalevoipagare per i servizi coperti durante tutto l'anno conterà per il tuo massimo di tasca tua. Può essere una qualsiasi combinazione di copays, franchigia e coassicurazione, ma una volta raggiunto il massimo annuale di tasca propria, il piano sanitario pagherà il 100% di tutti i servizi coperti per il resto dell'anno (si noti che se si passare a un piano diverso a metà anno, il tuo massimo di tasca tua ricomincia con quel piano).
Copays = minor costo al momento del servizio
Se il tuo piano sanitario prevede una varietà di servizi coperti ma non soggetti a franchigia, significa che pagherai per tale assistenza meno di quanto faresti se il servizio fosse soggetto a franchigia. Se fosse soggetto alla franchigia, pagheresti il prezzo intero per il servizio, supponendo che non avessi già raggiunto la franchigia (se avessi già raggiunto la franchigia, pagheresti una percentuale del costo (coassicurazione) o niente di niente se anche tu avessi già raggiunto il tuo massimo di tasca tua).
Ma se il servizio non è soggetto alla franchigia, in genere sarai responsabile di un copay predeterminato anziché del prezzo intero. Tieni presente che alcuni servizi, come le cure preventive e, in alcuni piani, i farmaci generici, non sono soggetti a franchigia né a copay, il che significa che non devi pagare nulla per tale assistenza (tutti i piani non acquisiti devono coprire alcune cure preventive senza condivisione dei costi, il che significa che il paziente non paga nulla per quell'assistenza - è coperta dai premi pagati per l'acquisto del piano).
Un esempio vale 1.000 parole
Quindi diciamo che il tuo piano sanitario ha $ 35 copays per vedere un medico di base, ma conta le visite specialistiche per la franchigia. Hai una franchigia di $ 3.000 e un massimo di $ 4.000. E la tariffa negoziata dalla rete dello specialista con la tua compagnia di assicurazione sanitaria è di $ 165.
Supponiamo che tu abbia tre visite al tuo PCP durante l'anno e due visite a uno specialista. Il costo totale per le visite PCP è di $ 105 e il costo totale per le visite specialistiche arriva a $ 330 poiché paghi il prezzo intero.
A questo punto, hai pagato $ 330 per la franchigia (in quasi tutti i piani, i copays non contano per la franchigia) e hai pagato $ 435 per il tuo massimo di tasca ($ 330 più $ 105).
Supponiamo che tu abbia un incidente prima della fine dell'anno e che finisca in ospedale per una settimana. Alla franchigia si applicano le spese di degenza e il tuo piano paga l'80% dopo aver pagato la franchigia fino a quando non hai raggiunto il tuo massimo di tasca tua.
Per la degenza in ospedale, dovresti pagare $ 2.670 in spese deducibili ($ 3.000 meno i $ 330 che avevi già pagato per le visite specialistiche). Quindi dovresti pagare il 20% delle spese rimanenti fino a quando l'importo totale che hai pagato per l'anno non ha raggiunto $ 4.000. Dal momento che hai pagato quei tre copays PCP per un totale di $ 105, dovresti pagare solo $ 895 in spese di coassicurazione per la degenza in ospedale per arrivare al massimo di tasca tua.
Ecco come sarebbe la matematica quando tutto è stato detto e fatto:
- $ 330 + $ 2.670 = $ 3.000 deducibili soddisfatte
- $ 105 (copays) + $ 895 (coassicurazione) = altri $ 1.000 di spese per l'anno
- $ 3.000 + $ 1.000 (franchigia più tutte le altre spese vive) = $ 4.000
- $ 4.000 è il massimo disponibile sul tuo piano, il che significa che tutti gli altri servizi coperti per il resto dell'anno saranno coperti completamente dal tuo piano di assicurazione sanitaria, supponendo che tu rimanga con lo stesso piano per il resto dell'anno.
Se il tuo piano sanitario avesse sottoposto le visite PCP alla franchigia, avresti pagato il prezzo intero anche per quelle (diciamo $ 115 ciascuna). In tal caso, ti sarebbero stati addebitati fino a $ 675 di spese applicabili alla franchigia prima della tua degenza in ospedale ($ 345 per le visite PCP, più $ 330 per le visite specialistiche). Avresti comunque finito con gli stessi $ 4.000 di spese vivedopola degenza in ospedale.
Ma se l'incidente non fosse accaduto e tu non fossi finito in ospedale, i tuoi costi totali per l'anno sarebbero stati più alti sul piano con le visite PCP soggette alla franchigia ($ 675, invece di $ 435). Se finisci per raggiungere il tuo massimo di tasca tua per l'anno, non avrà importanza in un modo o nell'altro. Ma se non riesci a raggiungere il tuo massimo di tasca tua, e la maggior parte delle persone non lo fa, di solito pagherai meno quando il tuo piano prevede servizi che non sono soggetti alla franchigia.
Sommario
Non farti prendere dal panico quando scopri che i servizi non sono soggetti a franchigia. Finché sono coperti dal tuo piano, questo significa solo che pagherai meno per quei servizi di quanto faresti se fossero soggetti alla franchigia.
Se hai una malattia cronica e grave che richiede cure mediche estese, ci sono buone probabilità che raggiungerai il tuo massimo di tasca tua per l'anno indipendentemente dalla struttura del piano e potresti scoprire che un piano con un un massimo più basso di tasca tua sarà vantaggioso per te, nonostante il fatto che verrà fornito con un premio più alto.
Ma le persone che necessitano di molti servizi sanitari potrebbero anche scoprire che i piani a loro disposizione hanno limiti di tasca propria simili, soprattutto se stanno confrontando i piani offerti da un datore di lavoro: potrebbe esserci un'opzione con una franchigia elevata e un altro con una franchigia bassa, ma i due piani potrebbero avere limiti simili sulle spese vive totali per l'anno (con le spese vive sul piano deducibile più basso che provengono più da copays e coassicurazione). Quindi, per una persona che necessita di cure estese, i costi totali dell'anno, inclusi i premi e le spese vive per l'assistenza medica, potrebbero finire per essere inferiori con un piano deducibile più elevato, poiché la parte del premio dei costi sarà inferiore . Questo a volte è un po 'controintuitivo, soprattutto perché le persone tendono a presumere che i piani deducibili più elevati siano adatti solo per le persone giovani e sane. Ma non è sempre così, ed è essenziale guardare davvero quanto è probabile che ogni piano costerà nel corso dell'anno, compresi i premi e le spese vive quando sono necessarie cure mediche.
Se sei in buona salute e non finisci per soddisfare il massimo del tuo piano - o anche la franchigia - avere benefici che non sono soggetti alla franchigia significa solo che la tua compagnia di assicurazione sanitaria inizierà a pagare per una parte di le tue cure prima di quanto farebbero se tutti i servizi fossero soggetti alla franchigia. Perché altrimenti, dovresti pagare il prezzo intero fino a quando la franchigia non è stata raggiunta, cosa che potrebbe non accadere affatto in un dato anno.
Detto questo, più servizi sono esclusi dalla franchigia, più alti tendono ad essere i premi.
