Il modulo di fatturazione uniforme UB-04 è il modulo di richiesta standard che qualsiasi fornitore istituzionale può utilizzare per la fatturazione di richieste di risarcimento medico e mentale. Viene stampato con inchiostro rosso su carta standard bianca. Sebbene sviluppato dai Centers for Medicare e Medicaid (CMS), il modulo è diventato il modulo standard utilizzato da tutte le compagnie assicurative.
L'American Hospital Association detiene il copyright del manuale ufficiale delle specifiche dei dati UB-04, che include le informazioni adottate dal National Uniform Billing Committee.
Hero Images / Getty ImagesChi può Bill Claims utilizzando l'UB-04?
Qualsiasi fornitore istituzionale può utilizzare l'UB-04 per la fatturazione dei reclami medici. Ciò comprende:
- Centri comunitari di salute mentale
- Strutture riabilitative ambulatoriali complete
- Ospedali di accesso critico
- Strutture per malattie renali allo stadio terminale
- Centri sanitari qualificati a livello federale
- Laboratori di istocompatibilità
- Agenzie sanitarie domiciliari
- Ospizi
- Ospedali
- Strutture dei servizi sanitari indiani
- Organizzazioni di approvvigionamento di organi
- Servizi di terapia fisica ambulatoriale
- Servizi di terapia occupazionale
- Servizi di patologia del linguaggio
- Istituzioni sanitarie religiose non mediche
- Cliniche sanitarie rurali
- Strutture infermieristiche qualificate
Suggerimenti per la preparazione dell'UB-04
Per compilare il modulo in modo accurato e completo, assicurati di fare quanto segue:
- Verificare con ogni pagatore di assicurazione per determinare quali dati sono necessari.
- Assicurati che tutti i dati siano inseriti correttamente e accuratamente nei campi corretti.
- Immettere le informazioni sull'assicurazione incluso il nome del paziente esattamente come appare sulla tessera assicurativa.
- Utilizzare i codici di diagnosi corretti (ICD-10) e i codici di procedura (CPT / HCPCS) utilizzando i modificatori quando necessario.
- Utilizzare solo l'indirizzo fisico per il campo dell'ubicazione della struttura di servizio.
- Includere le informazioni sull'identificativo del fornitore nazionale (NPI) dove indicato.
È possibile trovare istruzioni più dettagliate su www.cms.gov o www.nubc.org.
Campi dell'UB-04
Ci sono 81 campi o linee su un UB-04. Sono indicati come localizzatori di moduli o "FL". Ogni localizzatore di moduli ha uno scopo unico:
- Trova modulo 1: nome del fornitore di fatturazione, indirizzo, città, stato, CAP, telefono, fax e prefisso internazionale
- Trova modulo 2: nome, indirizzo, città, stato, CAP e ID del fornitore di fatturazione, se diverso dal campo 1
- Trova modulo 3: numero di controllo del paziente e numero della cartella clinica della tua struttura
- Trova modulo 4: tipo di fattura (TOB). Questo è un codice di quattro cifre che inizia con zero, secondo le linee guida del National Uniform Billing Committee.
- Trova modulo 5: codice fiscale federale della tua struttura
- Modulo locator 6: dichiarazione a partire e fino alle date per il servizio coperto nel reclamo, in formato MMGGAA (mese, data, anno).
- Localizzatore modulo 7: numero di giorni amministrativamente necessari
- Form locator 8: nome del paziente nel formato Last, First, MI
- Trova modulo 9: indirizzo del paziente, città, stato, CAP e prefisso internazionale
- Form locator 10: data di nascita del paziente nel formato MMDDCCYY (mese, giorno, secolo, anno)
- Localizzatore di forma 11: sesso del paziente (M, F o U)
- Form locator 12: data di ammissione in formato MMDDCCYY
- Modulo locator 13: ora di ingresso utilizzando il codice a due cifre da 00 per mezzanotte a 23 per le 23:00.
- Form locator 14: Tipo di visita: 1 per emergenza, 2 per urgente, 3 per elettiva, 4 per neonato, 5 per trauma, 9 per informazioni non disponibili.
- Modulo locator 15: punto di origine (fonte di ammissione)
- Trova modulo 16: ora di scarico nello stesso formato della riga 13.
- Trova modulo 17: stato di dimissione utilizzando i codici a due cifre del manuale NUBC.
- Form locator 18-28: codici di condizione che utilizzano i codici a due cifre del manuale NUBC per un massimo di 11 occorrenze.
- Modulo di localizzazione 29: Stato dell'incidente (se applicabile) utilizzando il codice di stato a due cifre
- Trova modulo 30: Data dell'incidente
- Form locator 31-34: codici di occorrenza e date utilizzando il manuale NUBC per i codici
- Form locator 35-36: codici di intervallo di occorrenza e date in formato MMDDYY
- Trova modulo 37:Non in uso
- Trova modulo 38: nome e indirizzo della parte responsabile
- Trova modulo 39-41: codici valore e importi per circostanze speciali dal manuale NUBC
- Form locator 42: codici delle entrate dal manuale NUBC
- Modulo di localizzazione 43: descrizione del codice delle entrate, numero IDE (Investational Device Exenzione) o sconto Medicaid sui farmaci NDC (codice nazionale dei farmaci)
- Form locator 44: HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), tariffe di alloggio, codici tariffari HIPPS (Health Insurance Prospective Payment System)
- Trova modulo 45: Date di servizio
- Trova modulo 46: unità di servizio
- Trova modulo 47: addebiti totali
- Trova modulo 48: addebiti non coperti
- Trova modulo 49: pagina_di_ e data di creazione
- Form locator 50: Identificazione del pagatore (a) Primario, (b) Secondario e (c) Terziario
- Modulo locator 51: ID piano sanitario (a) Primario, (b) Secondario e (c) Terziario
- Modulo locator 52: Rilascio di informazioni (a) Primario, (b) Secondario e (c) Terziario
- Modulo locator 53: assegnazione di benefici (a) primaria, (b) secondaria e (c) terziaria
- Modulo di ricerca 54: pagamenti precedenti (a) primario, (b) secondario e (c) terziario
- Form locator 55: importo stimato dovuto (a) primario, (b) secondario e (c) terziario
- Form locator 56: Identificatore nazionale del fornitore di fatturazione (NPI)
- Trova modulo 57: ID altro provider (a) Primario, (b) Secondario e (c) Terziario
- Form locator 58: nome dell'assicurato (a) primario, (b) secondario e (c) terziario
- Localizzatore di forma 59: relazione del paziente (a) primaria, (b) secondaria e (c) terziaria
- Modulo locator 60: ID univoco dell'Assicurato (a) Primario, (b) Secondario e (c) Terziario
- Modulo di ricerca 61: nome del gruppo assicurativo (a) primario, (b) secondario e (c) terziario
- Modulo di ricerca 62: numero del gruppo assicurativo (a) primario, (b) secondario e (c) terziario
- Form locator 63: codice di autorizzazione al trattamento (a) primario, (b) secondario e (c) terziario
- Form locator 64: numero di controllo del documento indicato anche come numero di controllo interno (a) Primario, (b) Secondario e (c) Terziario
- Trova il modulo 65: nome del datore di lavoro dell'assicurato (a) primaria, (b) secondaria e (c) terziaria
- Form locator 66: codici di diagnosi (ICD)
- Localizzatore di forma 67: codice di diagnosi principale, altra diagnosi e indicatori di presenza sull'ammissione (POA)
- Trova modulo 68:Non in uso
- Form locator 69: ammettere codici di diagnosi
- Form locator 70: codice del motivo della visita del paziente
- Form locator 71: codice del sistema di pagamento potenziale (PPS)
- Localizzatore di forma 72: codice della causa esterna della lesione e indicatore POA
- Trova modulo 73:Non in uso
- Form locator 74: altro codice procedura e data
- Trova modulo 75:Non in uso
- Trova modulo 76: NPI, ID, qualificatori e cognome e nome del provider partecipante
- Form locator 77: NPI del medico operante, ID, qualificatori e cognome e nome
- Form locator 78: altro provider NPI, ID, qualificatori e cognome e nome
- Form locator 79: altro provider NPI, ID, qualificatori e cognome e nome
- Trova modulo 80: Osservazioni
- Form locator 81: codice tassonomia e qualificatore
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