Gli stent sono davvero utili per l'angina stabile?

Nel novembre 2017, i risultati di uno studio clinico unico sono stati riportati nelLancetta, gettando immediatamente in subbuglio il mondo della cardiologia. Lo studio ORBITA ha messo in discussione tre decenni di dogma cardiologico sull'efficacia del trattamento dell'angina stabile con gli stent. Gli stent, ha concluso lo studio ORBITA, non hanno offerto alcun miglioramento clinico misurabile nell'angina stabile rispetto a una procedura fittizia.

È possibile che i benefici che i cardiologi hanno attribuito agli stent per tutto questo tempo siano davvero dovuti a nient'altro che a un effetto placebo? Gli esperti si sono formati in linee di battaglia durante la notte. Un gruppo ha dichiarato che lo studio ORBITA dovrebbe porre fine alla pratica dello stent per l'angina stabile. Il secondo gruppo di esperti ha insistito sul fatto che lo studio ORBITA, sebbene interessante, era fatalmente difettoso e non avrebbe dovuto cambiare affatto la pratica clinica.

Questa guerra di raduno sembra quella che non sarà risolta per diversi anni. Questo, ovviamente, è il modo in cui la scienza clinica avanza. La domanda per noi è: cosa dovrebbe fare una persona che ha a che fare con un'angina stabile oggi (mentre gli esperti stanno ancora litigando)?

Se facciamo un passo indietro e diamo uno sguardo obiettivo ai dati disponibili, risulta non essere così difficile trovare un approccio per il trattamento dell'angina stabile che abbia senso e che si adatti anche alle prove degli studi clinici (incluso ORBITA) come esiste oggi.

Stent per angina stabile

Gli stent sono puntoni in rete metallica che vengono espansi all'interno di un'arteria ostruita durante una procedura di angioplastica. Nell'angioplastica, un palloncino viene gonfiato nel sito della placca aterosclerotica per alleviare il blocco. Lo stent viene distribuito contemporaneamente per mantenere aperta l'arteria. L'angioplastica più lo stent viene spesso definita dai medici intervento coronarico percutaneo o PCI.

PCI è stato sviluppato come un sostituto meno invasivo per l'innesto di bypass coronarico, una procedura di chirurgia a cuore aperto. Da quando è stato sviluppato il PCI, la percentuale di pazienti con malattia coronarica che vengono trattati con un intervento chirurgico di bypass è diminuita in modo significativo.

Ci sono momenti in cui l'utilizzo di PCI è di fondamentale importanza. La PCI immediata migliora significativamente i risultati delle persone che soffrono di sindrome coronarica acuta (SCA), una serie di problemi potenzialmente letali causati da un blocco acuto di un'arteria coronaria. Le tre sindromi cliniche causate da SCA includono angina instabile, infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) e infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI). Per molte di queste sindromi, la PCI rapida è stata stabilita, da diversi studi clinici, come trattamento di scelta.

Per molti anni, lo stent è stato anche il trattamento di scelta per la maggior parte delle persone che soffrivano di angina stabile, angina causata da un blocco parziale più cronico, fisso, in un'arteria coronaria. Che il PCI avesse alleviato l'angina in queste persone era ovvio per tutti e si presumeva che avrebbero anche avuto un rischio ridotto di successivi attacchi di cuore.

Poi, alla fine degli anni 2000, lo studio COURAGE ha dimostrato che il PCI non riduceva in modo misurabile il rischio di infarto o morte nelle persone con angina stabile, rispetto alla terapia medica aggressiva. Da quel momento, le linee guida cliniche hanno esortato i cardiologi a utilizzare la PCI nell'angina stabile solo per alleviare i sintomi dell'angina e solo nelle persone che non potevano essere trattate efficacemente con i farmaci.

Sebbene sia difficile documentare oggettivamente, sembra che molti cardiologi (nonostante ciò che dicono le linee guida e nonostante le prove degli studi clinici), abbiano continuato a utilizzare lo stent come terapia di prima linea per l'angina stabile e non come terapia di seconda linea in persone che falliscono con la droga. Lo fanno, ci diranno, perché niente batte uno stent per sbarazzarsi dell'angina.

In effetti, praticamente tutti credono che gli stent siano il modo più efficace per alleviare l'angina, anche quelli che hanno esortato i cardiologi a provare prima una terapia medica aggressiva. È diventato un dogma virtuale: nonostante tutti i suoi inconvenienti, lo stent è un modo altamente affidabile ed efficace per trattare l'angina stabile.

Ma ora, il processo ORBITA ha gettato in subbuglio questo dogma.

Cosa ha fatto lo studio ORBITA

Gli investigatori di ORBITA hanno testato un'ipotesi sorprendente. Hanno chiesto: cosa succede se il sollievo dall'angina sperimentato dai pazienti dopo uno stent non è dovuto all'apertura dell'arteria ma è un effetto placebo? Per verificare questa ipotesi, hanno confrontato lo stenting reale con una procedura di stent fittizia.

Hanno arruolato 200 persone con angina stabile e almeno un blocco significativo in un'arteria coronaria (bloccata per oltre il 70%). Dopo un periodo di sei settimane di ottimizzazione del trattamento medico e dopo estesi test di base per misurare l'entità della loro angina e la loro capacità di esercizio, i soggetti sono stati randomizzati a ricevere uno stent o una procedura di stent fittizio. Nella procedura simulata, i soggetti hanno ricevuto l'intera procedura PCI, incluso l'inserimento di un filo attraverso il blocco, tranne per il fatto che non è stata effettivamente eseguita alcuna angioplastica o stent. Dopo la procedura, entrambi i gruppi hanno ricevuto la terapia antipiastrinica aggressiva abitualmente utilizzata dopo PCI.

Dopo sei settimane, tutti i soggetti sono stati nuovamente testati per misurare l'entità della loro angina e la capacità di esercizio. I ricercatori hanno scoperto che, mentre coloro che hanno effettivamente ricevuto gli stent sembravano avere un miglioramento leggermente maggiore rispetto a quelli che avevano la procedura fittizia, la differenza tra i due gruppi non era vicina all'essere statisticamente significativa.

Pertanto, hanno concluso, lo stent non è misurabilmente migliore di una procedura fittizia per il trattamento di persone con angina stabile.

Reazioni allo studio ORBITA

Un editoriale inLancetta che ha accompagnato la pubblicazione dello studio ORBITA ha dichiarato che questo studio è "profondo e di vasta portata" e ha chiesto la revisione delle linee guida formali per il trattamento al fine di "declassare" l'uso della PCI nei pazienti con angina stabile.

I cardiologi interventisti (coloro che eseguono PCI), attraverso la loro organizzazione, la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI), hanno rapidamente rilasciato un'ampia critica di ORBITA. La SCAI ha sottolineato, tra le altre cose, che i pazienti arruolati avevano un'angina di livello relativamente basso (cioè molti non avrebbero dovuto essere candidati per PCI in primo luogo); l'endpoint principale dello studio (tempo di esercizio) è notoriamente soggettivo e soggetto a grande variabilità; lo studio è piccolo e di breve durata; e l'unica misura veramente oggettiva dell'ischemia eseguita nello studio (una misura chiamata "indice di punteggio di movimento del muro di stress di picco") ha mostrato un miglioramento significativo con PCI. Pertanto, concludono, i risultati di ORBITA, sebbene interessanti, non dovrebbero essere utilizzati per cambiare la pratica clinica.

Quindi, come puoi vedere, le linee di battaglia sono state tracciate e dovremmo prepararci per diversi anni di guerra di trincea.

Cosa dovremmo fare di tutto questo?

Lo studio ORBITA mette effettivamente in dubbio l'efficacia della PCI nel trattamento dei sintomi dell'angina stabile. I cardiologi non dovrebbero presumere, come hanno fatto, che alleviare anche i blocchi di alto grado in un'arteria coronaria farà magicamente scomparire i sintomi.

Tuttavia, i cardiologi interventisti sollevano molti problemi legittimi con lo studio ORBITA. Quello che dovrebbe colpirci come il problema più grande è questo: i pazienti randomizzati in questo studio avevano un'angina di grado relativamente basso e, secondo le attuali linee guida, molti di loro non avrebbero mai dovuto essere candidati per PCI in primo luogo. In altre parole, non dovremmo aspettarci che lo stent abbia un grande effetto in questi pazienti. Il fatto che non abbia avuto molto effetto avrebbe dovuto essere prevedibile sin dall'inizio.

Allo stesso tempo, gli interventisti non dovrebbero trarre troppo conforto dalla loro critica al processo. Lo studio ORBITA, infatti, dimostra che, in un'ampia categoria di pazienti che oggi ricevono regolarmente PCI nel mondo reale (cioè, persone con blocchi "significativi" i cui sintomi sono minimi o moderati), lo stent in realtà non fa nulla buono misurabile.

Quindi, anche se ORBITA non giustifica il cambiamento delle attuali linee guida formali, giustifica effettivamente il cambiamento della pratica medica corrente diffusa.

Se hai un'angina stabile oggi

Gli stent hanno rivoluzionato il trattamento della malattia coronarica. Per le persone che hanno una delle sindromi coronariche acute, la PCI ha portato a riduzioni significative della morte prematura e della disabilità. E in molte persone con angina stabile grave e debilitante (un gruppo che non è stato testato nello studio ORIBTA), la PCI ha portato a un notevole miglioramento dei sintomi.

Tuttavia, gli stent dovrebbero essere evitati quando possibile. Oltre al rischio connesso all'esecuzione della procedura PCI stessa, la presenza di uno stent crea un problema di gestione a lungo termine, sia per il medico che per il paziente, la cui risoluzione finale rimane poco chiara. Vale a dire, è mai sicuro interrompere i potenti farmaci antipiastrinici necessari dopo il PCI? (In particolare, diversi pazienti nello studio ORIBTA che hanno subito la procedura simulata hanno subito episodi di sanguinamento maggiore durante il follow-up.) Il verdetto è fuori: diversi studi hanno dimostrato che è sicuro interrompere la doppia terapia antipiastrinica 12 mesi dopo PCI; mentre altri studi e raccomandazioni di società nazionali di specialità hanno suggerito che sei mesi di terapia antipiastrinica possono essere sufficienti, in particolare con i nuovi agenti disponibili come Brilinta (ticagrelor).

Se oggi soffri di angina stabile, il tuo cardiologo non dovrebbe essere entusiasta di eseguire PCI. Lo stenting non allevia completamente il tuo problema medico (anche se tratta con successo la tua angina); piuttosto, lo stent scambierà un problema di gestione cronica con un altro.

Invece di saltare direttamente al PCI, nella maggior parte dei casi, il cardiologo dovrebbe incoraggiare un processo aggressivo e graduale di trattamento medico anti-anginoso e la persona con angina stabile dovrebbe accogliere con favore l'idea di iniziare con un trattamento medico. Entrambe le parti dovrebbero essere pazienti perché il raggiungimento di una terapia medica ottimale può richiedere diverse settimane o addirittura mesi.

Se l'angina significativa rimane un problema anche dopo un tentativo aggressivo di terapia medica, è allora che dovrebbe essere presa in seria considerazione uno stent. Leggi di più se hai davvero bisogno di uno stent.

Una parola da Verywell

Lo studio ORBITA sta creando un notevole scompiglio nel mondo della cardiologia per quanto riguarda il trattamento dell'angina stabile.

Tuttavia, se soffri di angina stabile, i risultati di questo studio non dovrebbero complicare molto il tuo trattamento, a condizione che tu e il tuo medico guardiate in modo obiettivo le prove.

Sebbene lo studio ORBITA non sembri giustificare un cambiamento nel modo in cui l'angina stabile dovrebbe essere trattata, giustifica un cambiamento nel modo in cui è stato spesso trattato dai cardiologi effettivi.