Ti è mai stato prescritto un farmaco solo per scoprire che la tua compagnia di assicurazioni vuole prima provare un farmaco meno costoso per vedere se funziona? Questa è nota come terapia a gradini ed è uno dei modi in cui le compagnie di assicurazione mantengono bassi i costi. L'idea è di garantire che i pazienti utilizzino i farmaci meno costosi, ma comunque efficaci, disponibili, piuttosto che passare direttamente a un farmaco a costo più elevato. La terapia a gradini viene talvolta definita un protocollo "fail first", in quanto il farmaco a basso costo deve fallire nel trattamento delle condizioni di un paziente prima che l'assicuratore paghi per la terapia farmacologica a costo più elevato.
Fotografia di Tim Hale / Getty ImagesSebbene la terapia a gradini si applichi più comunemente ai farmaci speciali, un'analisi degli affari sanitari condotta nel 2018 ha rilevato una variazione significativa da un piano all'altro in termini di frequenza con cui la terapia a gradini viene applicata alle determinazioni di copertura. in termini di quanti passaggi sono necessari (a volte al paziente viene richiesto di "fallire prima" solo con un farmaco a basso costo, mentre altre decisioni sulla copertura richiedono che il paziente "fallisca prima" con una serie di più farmaci).
La terapia a gradini può essere utilizzata solo quando esistono alternative realistiche a basso costo al farmaco che è stato prescritto al paziente ed è più probabile che venga utilizzata quando sono disponibili più alternative.
Step Therapy e oppioidi
La terapia a gradini ha senso dal punto di vista del controllo dei costi. La terapia graduale potrebbe anche essere uno strumento importante per combattere la crisi della dipendenza da oppioidi, richiedendo ai medici di prescrivere alternative non oppioidi prima di passare agli oppioidi come ultima risorsa. Ma i ricercatori della Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health hanno analizzato una vasta gamma di piani di assicurazione sanitaria nel 2017 (inclusi Medicaid, Medicare e piani commerciali) e hanno scoperto che pochissimi di loro utilizzavano la terapia graduale per gli oppioidi.
Ciò può essere dovuto al fatto che la terapia graduale è stata tradizionalmente utilizzata per ridurre i costi di prescrizione, quindi molto probabilmente gli assicuratori l'hanno utilizzata quando vengono prescritti farmaci ad alto costo. Nel 2018, tuttavia, l'America's Health Insurance Plans (AHIP) raccomandava la terapia graduale come mezzo per scongiurare la dipendenza da oppioidi.
Azioni statali
La terapia graduale è un approccio controverso e almeno 18 stati hanno intrapreso azioni per limitare i requisiti della terapia graduale o implementare un processo di eccezione che i fornitori di servizi sanitari possono utilizzare.
Medici e pazienti si lamentano del fatto che la terapia a gradini finisce per essere un ostacolo burocratico che si frappone tra un paziente e le cure che il loro medico ritiene più appropriate.
In alcuni casi, i pazienti affrontano ritardi significativi nell'ottenere farmaci che funzioneranno bene, semplicemente perché devono "fallire prima" con farmaci meno costosi al fine di soddisfare le linee guida della terapia graduale del loro assicuratore, e possono volerci mesi per sapere che il più basso -Le opzioni di costo non hanno funzionato. Il processo di elaborazione di un regime di terapia graduale aggiunge anche complessità amministrativa al lavoro del medico.
Terapia a gradini limitante
Nessuno stato ha bandito del tutto la terapia a gradini, riflettendo il consenso sul fatto che la terapia a gradini ha uno scopo utile in alcuni casi. La maggior parte delle leggi statali che sono state implementate per quanto riguarda la terapia a gradini sono progettate per limitare la durata del processo di terapia a gradini e / o consentire ai medici di richiedere un'eccezione, con un processo di revisione accelerato, alle regole della terapia a gradini di un assicuratore se il il medico ritiene che sia nel migliore interesse del paziente avere accesso immediato a un farmaco specifico.
Per i pazienti con malattie croniche e complicate, evitare un processo di terapia a fasi prolungate può essere importante per mantenere la qualità della vita e prevenire la progressione della malattia.
Sebbene molti stati abbiano intrapreso (o stiano considerando di agire) per limitare la terapia a gradini, le leggi statali si applicano solo ai piani regolamentati dallo stato e questo non include i piani autoassicurati. Quasi tutti i datori di lavoro di grandi dimensioni si autoassicurano e, secondo un'analisi della Kaiser Family Foundation, il 61% di tutti i lavoratori coperti a livello nazionale erano in piani autoassicurati a partire dal 2018.
I piani autoassicurati sono regolati dalla legge federale (ERISA, il Employee Retirement Income Security Act del 1974) piuttosto che dalla legge statale, quindi le regole statali riguardanti la terapia a gradini non si applicano ai piani che coprono più della metà di tutti gli americani che hanno un datore di lavoro- assicurazione sanitaria sponsorizzata.
ERISA include una disposizione che richiede piani sanitari per consentire ai membri di appellarsi al diniego di richieste di risarcimento e al rifiuto dell'autorizzazione, e l'Affordable Care Act richiede che tutti i piani sanitari non vincolati (compresi i piani autoassicurati) diano ai membri l'accesso sia alla revisione interna che esterna elabora quando un reclamo o una richiesta di pre-autorizzazione viene rifiutata.Tuttavia, la legislazione federale per modificare ERISA con uno specifico processo di eccezione per le regole della terapia a gradini non è stata adottata.
Medicare
I piani per farmaci su prescrizione Medicare Parte D possono imporre requisiti di terapia graduale sui farmaci coperti. Nel 2018, il governo federale ha annunciato che a partire dal 2019, i piani Medicare Advantage potranno utilizzare la terapia graduale per i farmaci coperti da Medicare Parte B.
La maggior parte dei farmaci prescritti ai beneficiari di Medicare sono tuttavia coperti dalla Parte D, inclusa la copertura della Parte D che è integrata con la maggior parte dei piani Medicare Advantage.D'altra parte, i farmaci somministrati in uno studio medico, come iniezioni e infusioni, sono coperti da Medicare Parte B.
Parte B. Copertura
Nell'introdurre l'indennità per terapia graduale Medicare Advantage per i farmaci coperti da Medicare Parte B, CMS ha chiarito che i piani Advantage sarebbero autorizzati a implementare le regole della terapia graduale solo per nuove prescrizioni: gli iscritti che già ricevono farmaci coperti dalla Parte B non saranno soggetti a passaggio retroattivo terapia (cioè, non dovrebbero interrompere l'assunzione del farmaco e passare a una versione a basso costo).
Data la sua natura controversa, l'avvento della terapia graduale per i farmaci coperti dalla Parte B nell'ambito dei piani Medicare Advantage ha avuto reazioni variabili.
I piani sanitari erano generalmente ricettivi all'idea, mentre i sostenitori dei pazienti temevano che avrebbe eretto nuove barriere tra i pazienti più malati di Medicare ei farmaci di cui hanno bisogno.
Obiettivo contro realtà della Step Therapy
Lo scopo principale della terapia graduale è ridurre i prezzi complessivi delle prescrizioni garantendo che i pazienti utilizzino il trattamento più conveniente per la loro condizione. Questo è sicuramente un obiettivo encomiabile.
Se un farmaco generico funzionerà altrettanto bene come un farmaco ad alto costo commercializzato da un medico (o commercializzato direttamente al paziente come con la pubblicità televisiva), la nostra spesa sanitaria totale è migliore se la terapia graduale porta il paziente a prendere il farmaco a basso costo invece.
Come con la maggior parte delle cose nell'assistenza sanitaria, tuttavia, non è sempre così semplice. I pazienti con condizioni gravi e croniche possono trovarsi coinvolti in una rete di complicata burocrazia, sperando che il loro medico abbia il tempo di aiutarli a risolvere i dettagli e sperando che alla fine arrivino a un farmaco che funzionerà per loro, il che potrebbe essere il farmaco che il loro medico voleva prescrivere in primo luogo. Definirla un'esperienza frustrante sarebbe un eufemismo.
Prossimi passi
I legislatori a livello statale e federale stanno lavorando per cercare di infilare questo ago, sperando di raggiungere una soluzione che incoraggi pazienti e medici a utilizzare i farmaci più convenienti (e meno dannosi, alla luce dell'epidemia di oppioidi). Allo stesso tempo, stanno anche cercando di evitare situazioni in cui i pazienti devono aspettare settimane o mesi per ottenere i farmaci che i loro medici ritengono saranno più propensi ad aiutarli.
Piano per farmaci Medicare Parte D.
