Periodo di esclusione delle condizioni preesistenti

Prima che l'Affordable Care Act riformasse l'assicurazione sanitaria negli Stati Uniti, le condizioni preesistenti spesso giocavano un ruolo significativo nella copertura assicurativa sanitaria che le persone erano in grado di ottenere.

In tutti gli stati tranne sei, l'assicurazione sanitaria venduta nel mercato individuale potrebbe escludere del tutto condizioni preesistenti, avere premi più elevati in base alla storia medica di un richiedente o semplicemente non essere disponibile a qualsiasi costo se le condizioni preesistenti fossero abbastanza gravi.

Nel mercato sponsorizzato dal datore di lavoro, i singoli dipendenti che erano altrimenti idonei per la copertura del datore di lavoro non potevano essere rifiutati o addebitati premi aggiuntivi in ​​base alla loro storia medica (sebbene i premi dei gruppi grandi e piccoli potrebbero essere basati sulla storia medica complessiva del gruppo in molti stati), ma i dipendenti che non potevano dimostrare di aver avuto una copertura continua erano soggetti a periodi di esclusione delle condizioni preesistenti che variavano in lunghezza a seconda di quanto tempo il dipendente era stato precedentemente non assicurato.

Ora che l'ACA è stato implementato, la maggior parte delle persone non è più soggetta a periodi di esclusione delle condizioni preesistenti. Sebbene, come discusso di seguito, i piani nonna e nonno nel mercato individuale abbiano regole diverse e in alcuni casi i piani Medigap possono anche imporre periodi di esclusione di condizioni preesistenti.

Come funzionavano le esclusioni delle condizioni preesistenti prima dell'ACA

Prima del 2014, quando l'ACA ha revisionato in modo significativo il settore dell'assicurazione sanitaria, alcuni piani sanitari accetterebbero nuovi iscritti ma con un periodo di esclusione della condizione preesistente (ovvero, un periodo di attesa prima che venga fornita la copertura per qualsiasi cosa relativa alla condizione preesistente ). Questo era più comune per i piani sponsorizzati dal datore di lavoro che per i piani di mercato individuali, poiché i piani di mercato individuali tendevano ad adottare un approccio più draconiano alle condizioni preesistenti, escludendole a tempo indeterminato, addebitando premi più alti o rifiutando del tutto l'applicazione. Ma alcuni piani di mercato individuali sono arrivati ​​con esclusioni di condizioni preesistenti solo per un periodo di tempo limitato.

Se hai avuto un periodo di esclusione della condizione preesistente, non hai avuto copertura per alcuna cura o servizio relativo alla tua condizione preesistente per un periodo di tempo predeterminato, nonostante il pagamento dei premi mensili. Ciò significava che eventuali problemi di salute nuovi e non correlati che si erano verificati durante quel periodo erano coperti dalla compagnia di assicurazione sanitaria, ma qualsiasi problema di salute correlato alla condizione preesistente non era coperto fino alla fine dell'esclusione della condizione preesistente periodo.

Ai sensi dell'HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act del 1996), i piani (di gruppo) sponsorizzati dal datore di lavoro potevano imporre periodi di esclusione di condizioni preesistenti se un nuovo iscritto non aveva almeno 12 mesi di copertura credibile (cioè, aveva stato non assicurato prima dell'iscrizione al piano di gruppo) senza lacune di 63 o più giorni. Potrebbero essere richiesti diciotto mesi di copertura credibile se la persona si è iscritta al piano di gruppo in ritardo, dopo che il suo periodo di iscrizione iniziale era trascorso.

Al piano è stato consentito di guardare indietro ai precedenti sei mesi della storia medica della persona ed escludere condizioni preesistenti che sono state trattate durante quei sei mesi, con il periodo di esclusione che non durava più di 12 mesi. La durata del periodo di esclusione della condizione preesistente è stata ridotta del numero di mesi in cui la persona aveva avuto una copertura credibile durante i 12 mesi precedenti. Pertanto, un iscritto che non era stato assicurato per quattro mesi potrebbe avere un periodo di esclusione della condizione preesistente di quattro mesi con il nuovo piano, supponendo che sia stato trattato per una condizione preesistente negli ultimi sei mesi.

Alcuni stati limitavano le condizioni preesistenti oltre i limiti dell'HIPAA, ma generalmente erano qualcosa con cui le persone dovevano fare i conti se sperimentavano una lacuna nella copertura prima di iscriversi a un nuovo piano prima del 2014.

Nel mercato individuale, le restrizioni dell'HIPAA generalmente non si applicavano. Gli assicuratori in molti stati spesso guardavano indietro a cinque o più anni di storia medica dei richiedenti e potevano escludere condizioni preesistenti per periodi di tempo generalmente illimitati.

Condizioni pre-esistenti

Una condizione preesistente è un problema di salute già esistente (diagnosticato ufficialmente o semplicemente sintomatico) prima di richiedere una polizza assicurativa sanitaria o di iscriversi a un nuovo piano sanitario.

Praticamente qualsiasi problema medico potrebbe cadere sotto l'ombrello di una condizione preesistente nei giorni precedenti l'ACA. Le condizioni preesistenti potrebbero variare da qualcosa di comune come l'asma a qualcosa di grave come malattie cardiache, cancro e diabete. Tali problemi di salute cronici che colpiscono un'ampia porzione della popolazione sono stati tutti considerati condizioni preesistenti.

Affordable Care Act

L'Affordable Care Act ha modificato il modo in cui le condizioni preesistenti vengono gestite negli Stati Uniti. Nel mercato individuale (vale a dire, piani che le persone acquistano da soli, invece di ottenere da un datore di lavoro), gli assicuratori sanitari non sono più autorizzati a prendere in considerazione la tua storia sanitaria quando decidono se venderti o meno una polizza di assicurazione sanitaria. Questo è stato il caso dal 2014, quando è stata implementata la maggior parte dell'Affordable Care Act. Non possono escludere una condizione preesistente dalla copertura, né possono addebitarti di più perché hai una condizione preesistente.

Lo stesso vale per il mercato sponsorizzato dal datore di lavoro e i piani sanitari di gruppo non prevedono più periodi di esclusione delle condizioni preesistenti, indipendentemente dal fatto che l'iscritto abbia una storia di copertura continua e / o condizioni preesistenti. Non appena la copertura dell'iscritto diventa effettiva, lui o lei è completamente coperto dai termini del piano sanitario, senza eccezioni per condizioni preesistenti. Si noti che l'ACA consente ancora ai piani sanitari sponsorizzati dal datore di lavoro di avere periodi di attesa fino a tre mesi prima che la copertura di un dipendente abbia effetto, quindi un nuovo dipendente potrebbe dover lavorare per alcuni mesi prima di essere idoneo a essere coperto dal piano del datore di lavoro Ma una volta che il piano entra in vigore, non può imporre un periodo di attesa aggiuntivo a condizioni preesistenti.

Tuttavia, i piani per nonna e nonno acquistati nel mercato individuale sono diversi. Non devono aderire alle regole dell'ACA sulla copertura delle condizioni preesistenti e possono continuare a escludere le condizioni preesistenti dei membri. I piani di mercato individuali nonni non sono stati in grado di iscrivere nuovi membri da marzo 2010 e i piani di mercato individuali nonni non sono stati in grado di iscrivere nuovi membri dalla fine del 2013. Ma se un iscritto esistente aveva già una condizione di esclusione preesistente, può continuare applicare a tempo indeterminato.

Esclusioni di condizioni preesistenti e Medicare

Medicare copre le condizioni preesistenti, senza periodi di attesa. Ma in alcuni casi l'assicurazione integrativa Medicare (Medigap) può imporre periodi di attesa per condizioni preesistenti.

Non appena avrai 65 anni e ti sarai iscritto a Medicare Parte B, inizierà la tua finestra iniziale di sei mesi per l'iscrizione a Medigap. Durante questi sei mesi, puoi scegliere qualsiasi piano Medigap disponibile nella tua zona e l'assicuratore deve accettarti indipendentemente dalla tua storia medica. Ma se non hai avuto una copertura continua prima di iscriverti a Medicare (cioè, se hai avuto una lacuna nella copertura di oltre 63 giorni prima che il tuo piano Medicare entrasse in vigore), l'assicuratore Medigap può imporre un periodo di attesa fino a sei mesi prima il piano pagherà benefici per condizioni preesistenti.

Non esiste un periodo di iscrizione aperto annuale per Medigap come per Medicare Advantage e Medicare Part D.Quindi, se richiedi un piano Medigap dopo la fine del periodo di iscrizione iniziale, l'assicuratore può esaminare la tua storia medica per determinare se accettare o meno il tuo domanda e quanto addebitarti (tieni presente che alcuni stati lo vietano, ma la maggior parte no). Ci sono situazioni limitate che attivano finestre di emissione garantita, durante le quali puoi iscriverti a determinati piani Medigap e l'assicuratore non può rifiutarti in base alla storia medica. Ma se ti stai iscrivendo con un diritto di emissione garantito e non hai avuto copertura nei 63 giorni precedenti l'iscrizione, l'assicuratore Medigap può imporre un periodo di attesa fino a sei mesi prima che il piano copra le tue condizioni preesistenti.

Condizioni preesistenti con copertura sanitaria non regolamentate dall'ACA

Esistono vari tipi di copertura sanitaria che non sono regolati dall'Affordable Care Act (o semplicemente non sono affatto un'assicurazione sanitaria) e quindi non sono considerati copertura minima essenziale. Ciò include piani sanitari a breve termine, piani di indennità fissa, piani di condivisione dell'assistenza sanitaria, piani di assistenza primaria diretta e piani di Farm Bureau in alcuni stati.

Se ti iscrivi a uno di questi tipi di copertura, probabilmente scoprirai che le condizioni preesistenti sono escluse. Con qualsiasi piano sanitario, è sempre una buona idea leggere attentamente le scritte in piccolo. Ma questo è particolarmente vero se stai acquistando un piano che non è considerato una copertura minima essenziale.