Che cos'è l'assicurazione sanitaria fuori borsa?

L'assicurazione sanitaria "fuori borsa" si riferisce all'assicurazione sanitaria che non viene acquistata tramite la borsa sanitaria del tuo stato. Ogni stato ha uno scambio ufficiale, stabilito ai sensi dell'Affordable Care Act. La maggior parte di essi è gestita dal governo federale (congiuntamente dal governo statale e federale) e utilizza la piattaforma di registrazione HealthCare.gov.

Tuttavia, 12 stati più il Distretto di Columbia gestiscono le proprie borse di assicurazione sanitaria e hanno siti web di iscrizione che non sono Healthcare.gov. Se acquisti la tua assicurazione sanitaria tramite la borsa di assicurazione sanitaria del tuo stato (da solo o con l'aiuto di un broker o di un consulente per l'iscrizione), è considerato un piano "in scambio". Se lo acquisti direttamente dalla compagnia di assicurazioni (da solo o con l'aiuto di un broker), è fuori borsa. Sebbene come descritto di seguito, alcuni broker web sono in grado di iscrivere i clienti a piani di scambio utilizzando i propri siti web, tramite il processo di registrazione diretta del governo.

sfondo

La differenza tra l'assicurazione sanitaria in borsa e quella fuori borsa può essere fonte di confusione a volte. Innanzitutto, è importante capire che esiste un solo scambio ufficiale (noto anche come mercato) in ogni stato. Puoi trovare lo scambio del tuo stato selezionando il tuo stato su Healthcare.gov.

Potresti imbatterti in scambi privati ​​o altre entità che si riferiscono a se stessi come borsa o mercato di assicurazione sanitaria, ma se non sono la borsa ufficiale nel tuo stato, il piano sarà considerato un piano fuori borsa.

Tuttavia, è anche importante capire che i broker online possono utilizzare il percorso di iscrizione diretta di HealthCare.gov per aiutare i propri clienti a iscriversi all'assicurazione sanitaria in borsa tramite il sito web del broker. In caso di dubbio, fare molte domande, ma è possibile iscriversi a un piano di assicurazione sanitaria in scambio tramite un sito Web di terze parti.

Se stai acquistando una polizza assicurativa sanitaria medica individuale / familiare, sarà pienamente conforme all'ACA, indipendentemente dal fatto che si tratti di un piano in borsa o fuori borsa. Lo stesso vale per i piani di assicurazione sanitaria per piccoli gruppi.

Assicurazione sanitaria individuale / familiare

Se stai acquistando la tua assicurazione sanitaria da solo, stai facendo acquisti nel mercato individuale. Questo è a volte indicato come il mercato individuale / familiare poiché le polizze possono coprire una persona o più membri di una famiglia.

Fintanto che il piano che stai acquistando è un piano medico individuale, deve essere pienamente conforme all'Affordable Care Act, indipendentemente dal fatto che lo acquisti in borsa o fuori borsa. I piani per nonni e nonne sono tecnicamente considerati piani fuori borsa, poiché sono una copertura medica principale individuale e non sono disponibili durante lo scambio. Tuttavia, non possono più essere acquistati poiché sono piani già in vigore dal 2010 o 2013.

Si noti che l'assicurazione sanitaria a breve termine non conta come copertura medica principale individuale, anche se in alcuni stati è regolamentata come copertura medica principale. Ma l'assicurazione sanitaria a breve termine è tecnicamente un piano di assicurazione sanitaria "fuori borsa", poiché viene venduta al di fuori della borsa. I piani a breve termine non sono regolati dall'ACA, quindi non devono rispettare nessuna delle sue regole (sebbene debbano rispettare varie regole statali e i piani a breve termine non sono disponibili in tutti gli stati).

Se stai acquistando un nuovo piano o hai un piano acquistato dal 2014, ci sono diversi parametri ACA principali che si applicano a tutte le assicurazioni sanitarie del mercato individuale, sia in borsa che fuori borsa:

• devono coprire i benefici per la salute essenziali dell'ACA senza limiti annuali o in dollari a vita sull'importo che il piano pagherà
• non possono avere importi massimi (per l'assistenza in rete coperta) superiori ai limiti fissati ogni anno dal governo federale (per il 2020, il limite massimo non può essere superiore a $ 8.150 per una persona e $ 16.300 per una famiglia: per il 2021, il limite proposto è $ 8.550 per una persona singola e $ 17.100 per una famiglia, anche se questo non è stato ancora finalizzato)
• non possono utilizzare la sottoscrizione medica, il che significa che le condizioni preesistenti devono essere coperte non appena il piano entra in vigore e la storia medica di una persona non può essere utilizzata per determinare la sua idoneità alla copertura o ai suoi premi
• i candidati più anziani non possono essere addebitati più del triplo di un 21enne
• tutti i piani sanitari individuali / familiari che un determinato assicuratore vende devono essere raggruppati nello stesso pool di rischi: se un assicuratore vende piani sia in borsa che fuori borsa, tutti gli iscritti vengono raggruppati insieme quando l'assicuratore determina quanto il i premi devono essere; se lo stesso piano viene venduto sia in borsa che fuori borsa, deve essere venduto per lo stesso premio.

C'è un avvertimento, tuttavia, e riguarda il modo in cui gli assicuratori e le autorità di regolamentazione statali hanno gestito il fatto che l'amministrazione Trump ha deciso alla fine del 2017 di smettere di rimborsare agli assicuratori il costo delle riduzioni della condivisione dei costi. In sintesi, le persone che non si qualificano per i sussidi premium potrebbero scoprire che se vogliono acquistare un piano di livello argento, possono ottenere un piano simile o identico fuori borsa per meno soldi di quanto dovrebbero pagare in cambio .

Sovvenzioni ACA disponibili solo in borsa

C'è una differenza evidente tra i piani in borsa e fuori borsa: i sussidi. Le sovvenzioni sui premi (crediti d'imposta sui premi) e le riduzioni per la condivisione dei costi (sovvenzioni per la condivisione dei costi) sono disponibili solo se fai acquisti in borsa. Se acquisti un piano al di fuori dello scambio, non c'è modo di richiedere i sussidi, né in anticipo né sulla dichiarazione dei redditi.

Se disponi di una copertura in borsa e paghi il prezzo pieno (ovvero, i sussidi di premio non vengono pagati al tuo assicuratore per tuo conto durante tutto l'anno), avrai la possibilità di richiedere il sussidio, che in realtà è solo un credito d'imposta. sulla tua dichiarazione dei redditi. Ma ancora una volta, questo è solo il caso se hai avuto una copertura in borsa durante l'anno.

I piani fuori borsa sono generalmente solo un'opzione ragionevole per le persone che sanno di non essere idonee per i sussidi premium (o sussidi per la condivisione dei costi, sebbene il taglio del reddito per i sussidi per la condivisione dei costi sia leggermente inferiore).

Prima del 2020, non c'era modo di passare da un piano fuori borsa a un piano in scambio se il tuo reddito diminuiva a metà anno e ti rendeva nuovamente idoneo per i sussidi premium. La situazione è cambiata a partire dal 2020, con una nuova regola che crea un periodo di iscrizione speciale per le persone con copertura fuori borsa che sperimentano una diminuzione del reddito che li rende ammissibili al sussidio. Il periodo di iscrizione speciale consente loro di passare a un piano di scambio in cui possono trarre vantaggio dalla loro idoneità al sussidio (gli scambi gestiti dallo stato non sono tenuti a offrire questa opzione, quindi ti consigliamo di controllare per assicurarti che lo faccia il tuo se ti trovi in ​​uno stato che gestisce il proprio scambio.)

Quante persone hanno una copertura fuori borsa?

Le iscrizioni all'assicurazione sanitaria durante lo scambio sono meticolosamente monitorate dal Dipartimento della salute e dei servizi umani (HHS) degli Stati Uniti, sia in termini di numero di persone che si iscrivono durante l'iscrizione aperta ogni anno, sia in termini di numero di persone che hanno effettuato copertura all'inizio dell'anno ea metà anno.

Il monitoraggio delle iscrizioni fuori borsa non è neanche lontanamente preciso. Nei primi giorni di implementazione dell'ACA, si stimava che le iscrizioni in borsa e fuori borsa fossero più o meno uguali. Tuttavia, questo è cambiato nel tempo, principalmente a causa dei forti aumenti dei premi nel mercato individuale conforme all'ACA nel 2016, 2017 e 2018. I premi sono stati molto più stabili nel 2019 e 2020, ma sono ancora sostanzialmente più alti di quanto non fossero nel 2014 e 2015 e anni precedenti.

In cambio, la maggior parte degli iscritti è stata ampiamente protetta da tali aumenti dei tassi, perché i sussidi ai premi crescono per tenere il passo con gli aumenti dei tassi. L'87% degli iscritti al cambio a livello nazionale riceveva sovvenzioni premium nel 2019. Ma fuori borsa, sebbene gli aumenti dei tassi fossero altrettanto sostanziali, non ci sono sovvenzioni premium per compensarli, quindi la copertura è diventata sempre più inaccessibile.

Secondo un'analisi di Mark Farrah Associates, nel 2018 c'erano un totale di 15,8 milioni di persone con copertura di mercato individuale e 11,8 milioni di loro avevano una copertura in borsa. Ciò ha lasciato solo 4 milioni di persone nel mercato fuori borsa e l'analisi includeva piani acquisiti e piani a breve termine come copertura del mercato individuale "fuori borsa".

CMS ha pubblicato un rapporto nel 2019 che mostra come le iscrizioni al mercato individuale siano diminuite drasticamente dal 2016 al 2018 tra le persone che non ottengono sussidi premium. Circa il 13% degli iscritti in borsa non riceve sussidi, ma tutti si sono iscritti a piani di scambio sta pagando il prezzo pieno, senza sussidi disponibili. L'iscrizione in borsa è rimasta abbastanza stabile, ma l'iscrizione totale non sovvenzionata, comprese le iscrizioni fuori borsa, è molto inferiore rispetto ai primi anni di implementazione dell'ACA.

Una parola sui vantaggi esclusi

Il termine "benefici esclusi" si riferisce a piani sanitari che non sono considerati una copertura medica importante e sono quindi esenti dai regolamenti dell'ACA.

I benefici esclusi includono prodotti come piani di indennità fissa, piani per malattie critiche (un esempio di questo è l'assicurazione contro il cancro) e copertura dentale e visiva. La maggior parte di questi è intesa come supplemento a una polizza medica importante e le prestazioni escluse non sono considerate copertura minima essenziale.

L'assicurazione sanitaria a breve termine non è considerata un beneficio escluso, ma è anche esonerata dalle norme perché non è una copertura assicurativa sanitaria individuale.

A differenza dell'assicurazione sanitaria a breve termine, la maggior parte dei benefici esclusi non è progettata per fungere da copertura sanitaria a sé stante. Sebbene i piani a breve termine fungano da copertura autonoma, sebbene la copertura sia generalmente piuttosto limitata, non sono destinati all'uso a lungo termine.

I benefici esclusi sono generalmente venduti solo al di fuori della borsa, ad eccezione della copertura dentale e della vista, che è spesso disponibile come opzione nella borsa. Ma quando le persone si riferiscono alla copertura "fuori borsa", generalmente non parlano di benefici esclusi.

Assicurazione sanitaria per piccoli gruppi

Sebbene la maggior parte dei piani di assicurazione sanitaria del mercato individuale venga acquistata in borsa, è vero il contrario per i piani sanitari di piccoli gruppi. Se possiedi una piccola impresa e stai acquistando un piano per piccoli gruppi, è probabile che tu stia facendo acquisti fuori borsa. E se lavori per una piccola impresa che offre un'assicurazione sanitaria, è molto probabile che il tuo datore di lavoro abbia ottenuto il piano fuori borsa.

Nella maggior parte degli stati, l'iscrizione di piccoli gruppi in borsa (tramite lo scambio SHOP, che sta per Small Business Health Options Program) è stata molto bassa e la maggior parte delle piccole imprese ha scelto di acquistare la propria copertura direttamente dalle compagnie di assicurazione.

A partire dal 2018, l'exchange gestito a livello federale (HealthCare.gov) ha smesso di facilitare il processo di registrazione di piccoli gruppi e di gestione dei loro account. Pertanto, sebbene in alcune aree siano ancora disponibili piani SHOP, le iscrizioni vengono condotte direttamente tramite compagnie assicurative nella maggior parte degli stati (alcune delle borse statali facilitano ancora l'iscrizione di piccoli gruppi). Ma anche quando le piccole imprese potevano completare la loro iscrizione all'assicurazione sanitaria tramite gli scambi a livello nazionale, pochissime lo facevano.